Antibiotisk behandling etter allergisk reaksjon på dikloksacillin og klindamycin
Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient som har reagert allergisk på både dikloksacillin (Diclocil) og klindamycin (Dalacin) i forbindelse med operasjon. Hun fikk en forsinket reaksjon på dikloksacillin cirka en uke etter at behandlingen ble initiert med hevelse i munn/tunge, tungpust og kraftig elveblest. Da man byttet til klindamycin, ble dette igjen kraftig forverret. Pasienten er nå svært engstelig for nye infeksjoner, fordi hun ikke vet hva hun kan reagere på. Hun har aldri tidligere vært allergisk. Allergiprøver med spesifikt ønske om å teste antibiotika, er alle uten utslag. Penicillin S og penicillin V er negative (<0,35 kU/L). Pasienten er likevel fremdeles svært engstelig for episoden, og for hva som kan skje om hun skulle trenge antibiotika igjen. Hun er henvist til videre utredning. Hva kan gjøres for denne pasienten?
Svar: Allergiske og anafylaktoide reaksjoner er beskrevet for både penicillinet dikloksacillin og linkosamidet klindamycin (1, 2). Mangelen på kjemisk likhet mellom stoffene gjør at en kryssreaksjon virker usannsynlig. Det er derfor trolig snakk om to separate reaksjoner. Diagnostikk av legemiddelutløste allergiske reaksjoner er krevende. I en artikkel av Guttormsen og Florvaag i Tidsskrift for Den norske lægeforening fra 2002 gjennomgås de viktigste prinsippene (3): Utredning av legemiddelallergi bør følge standardiserte protokoller og omfatte anamnese og hud- og in vitro-tester. Dersom de innledende testene er negative bør provokasjonstesting vurderes, da dette kan være den eneste metoden som virkelig dokumenterer årsakssammenhengen mellom legemidlet og den allergiske reaksjonen. Ved de alvorligste reaksjonene er provokasjonstesting av sikkerhetshensyn likevel ikke indisert. Haukeland universitetssjukehus har spesialkompetanse på avansert allergologisk utredning, både gjennom en egen allergiseksjon underlagt Laboratorium for klinisk biokjemi og en egen seksjon for klinisk spesialallergologi ved yrkesmedisinsk avdeling (4, 5).
En pasient som har anamnese på straksallergi og positiv prikktest på penicillin/positiv IgE-serologi eller bekreftet straksallergi ved provokasjon må aldri senere få penicillinpreparater. Ved milde/moderate infeksjoner bør også cefalosporiner unngås, men ved livstruende infeksjoner der cefalosporiner er sterkt indisert, kan et 3. generasjonspreparat benyttes under anafylaksiberedskap. Tidligere ble det angitt at 5-10 % av penicillinallergikere hadde kryssallergi mot cefalosporiner. Disse tallene er basert på undersøkelser fra 1970-tallet, hadde betydelige metodologiske svakheter og medførte en overestimering av risiko. Senere undersøkelser har vist at det kun er lett økt risiko for kryssallergi mot 1. generasjons cefalosporiner (trolig < 1 %), men svært lav risiko for kryssallergi mot 2. og 3. generasjons cefalosporiner. Pasienter som utvikler kraftig urtikaria/urtikaria med hevelse i ansikt/ledd under penicillinbehandling skal utredes allergologisk før eventuell ny penicillinbehandling da risikoen for ny reaksjon er stor. Dette gjelder også ved symptomer på anafylaktisk reaksjon hvor pasienten i utgangspunktet aldri senere må få penicillin (6).
Et tilsvarende resonnement kan appliseres også for klindamycin og andre linkosamider. Linkomycin som er det eneste øvrige linkosamidet som er i humanmedisinsk bruk ble forøvrig avregistret i Norge på slutten av 1990-tallet og er heller ikke lenger registrert i Sverige eller Danmark.
Den aktuelle pasientens engstelse for hva som vil skje ved fremtidig behov for antibiotika er forståelig, men klinisk er dette en håndterbar situasjon, da det finnes en rekke andre antibiotika enn penicilliner/linkosamider som vil være aktuelle avhengig av indikasjon. Pasienten er under utredning, noe som forhåpentligvis vil gi avklaring. Eventuell indikasjon for provokasjonstest må avgjøres av allergolog.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diclocil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. september 2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dalacin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. august 2013).
- Guttormsen AB, Florvaag E. Diagnostikk ved legemiddelutløste allergiske reaksjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 298-9.
- Haukeland universitetssjukehus. Laboratorium for klinisk biokjemi. Seksjon for allergi- og proteinanalysar. http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/lkb/faglig-informasjon/Sider/allergiutredning.aspx (Sist endret 17. september 2013).
- Haukeland universitetssjukehus. Yrkesmedisinsk avdeling. Seksjon for klinisk spesialallergologi. http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/yrkesmedisinsk-avdeling/Sider/klinisk-spesialallergologi.aspx (Sist endret: 2. juni 2010)
- Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. 3.3 Penicillinallergi. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/infeksjoner-vaksiner/penicillinallergi (Lest: 27. september 2013)