Nedtrapping av prednisolon

Fråga: Finnes det en terapianbefaling på nedtrapping av prednisolon? Over hvor lang tid anbefales det nedtrapping, og hvor stor dose må brukes for at det er nødvendig med nedtrapping? Vi hadde en kunde på apoteket som var satt på prednisolon 50 mg daglig i 10 dager uten nedtrapping. Vi har også kunder med samme dose og samme behandlingslengde som trappes ned.

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for prednisolon angis at doser over 5-10 mg/døgn kan undertrykke binyrebarkens funksjon og medføre fare for insuffisiens ved for rask seponering, særlig etter langtidsterapi. Ved stress kan dette føre til livstruende situasjoner. Seponering bør derfor skje etter forutgående reduksjon av dosen. Dosereduksjon bør skje sakte og over lang tid, avhengig av behandlingstid, dose og pasientens tilstand (1).

Norsk legemiddelhåndbok angir at etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil syv dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, for eksempel 50% av forrige dags dose. Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon. Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode. En rettesnor er reduksjon på 10–30% hver til hver annen uke, det vil si nedtrapping med større absolutte mengder (for eksempel 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (for eksempel 1,25 mg) mot slutten. Hos pasienter som har stått på høydosert behandling i lengre tid, kan nedtrappingen kreve mange måneder (2).

I UpToDate er anbefalingene at korttidsbehandling inntil tre uker med glukokortikoider, selv i relativt høye doser, kan stoppes uten nedtrapping. Hypothalamus-hypofyse-binyrebark (HPA)-suppresjon etter glukokortikoidbruk vil ikke vedvare ved en slik behandlingsvarighet og det er svært lite sannsynlig at det har noen klinisk betydning. I tilfeller med skrøpelige eller alvorlig syke pasienter kan det vurderes nedtrapping av dosen. Hos pasienter som har brukt et glukokortikoid over lengre tid, foreslås regimer som i stor grad er basert på erfaring hvor det bør tas hensyn til faktorer som alder, skrøpelighet, samtidige sykdommer, alvorlighetsgrad og sannsynligheten for oppblussing av underliggende sykdom, psykologiske faktorer og varigheten av tidligere bruk av glukokortikoider.

Målet er å oppnå en hensiktsmessig nedtrapping som hindrer både tilbakevendende aktivitet av underliggende sykdom og symptomer på kortisolmangel på grunn av vedvarende binyrebarksuppresjon. Et nedtrappingsregime kan være som følger:

Ved doser tilsvarende mer enn 40 mg prednison - reduser døgndosen med 5-10 mg hver 1.-2. uke

I doseintervallet 20-40 mg prednison - reduser døgndosen med 5 mg hver 1.-2. uke

I doseintervallet 10-20 mg prednison - reduser døgndosen med 2,5 mg hver 2.-3. uke

I doseintervallet 5-10 mg prednison - reduser døgndosen med 1 mg hver 2.-4. uke

Ved døgndoser tilsvarende 5 mg prednison og mindre - reduser døgndosen med 0,5 mg hver 2.-4. uke. Dette kan oppnås ved å alternere daglige doser, for eksempel 5 mg på dag 1 og 4 mg på dag 2 (3).

Det praktiseres flere ulike anbefalte nedtrappingsregimer avhengig av pasientens tilstand, behandlingslengde og dose, samt klinisk erfaring. Generelt er målet en relativt stabil nedtrapping på fem til ti prosent hver en til fire uker avhengig av pasientens respons.

KONKLUSJON
UpToDate angir at korttidsbehandling inntil tre uker, selv i relativt høye doser, kan stoppes uten nedtrapping. Dersom pasientene er skrøpelige eller alvorlig syke, kan det vurderes nedtrapping av dosen. For behandlingslengder som krever nedtrapping, er målet generelt en relativt stabil nedtrapping på fem til ti prosent hver en til fire uker avhengig av pasientens respons.

Referenser:

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. februar 2008).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (30. september 2013).
3. Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 18. april 2012).