Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilskudd av testosteron og/eller veksthormon hos paraplegisk mann



Fråga: En mann i 50-årene er blitt paraplegisk etter en ulykke med høy torakal skade. Har nevrologiske utfall i begge overekstremiteter, og svært dårlig kraft i begge hender og armene forøvrig. Han har trent intenst for å øke kraften i armene for å klare seg best mulig som rullestolbruker, men fremgangen har stagnert. Før ulykken var han i svært god fysisk form. Han ønsker nå å benytte seg av androgener og/eller veksthormon i kliniske doser for å få bedre utbytte av styrketreningen. Han har ikke hypogonadisme, men har forsøkt testosteron gel (Testim) i noen uker, og mente å ha god effekt av dette. Vil det være tilrådelig med slik behandling? Bruk av testosteron vil kanskje redusere egenproduksjon av androgener, men det er i utgangspunktet ikke noe problem at han får livslang testosteronterapi. Vil slik forskriving være lovlig? Bør behandlingen monitoreres, og i så fall hvordan? Hvilke preparater er aktuelle? Det vil være å foretrekke at bruk av disse medikamentene foregår i kontrollerte former fremfor at han bruker illegale midler.

Svar: Androgener/testosteron
Av androgener er det kun testosteron som er tilgjengelig som legemiddel i Norge. Det finnes en lang rekke andre androgener på det illegale markedet. Bruk av suprafysiologiske doser testosteron gir økt muskelstyrke hos unge, friske menn (1, 2). Det finnes lite dokumentasjon på bruk av testosteron eller andre androgener på menn med ryggmargsskade, selv om det er dokumentert at menn med ryggmargsskade ofte har reduserte testosteronnivåer (3). En retrospektiv observasjonsstudie på menn med nyoppstått ryggmargsskade viser at personer med lave testosteronverdier (<241 ng/dl) som mottok intramuskulær injeksjon med 200 mg testosteron månedlig hadde høyere muskelstyrke og bedre motorisk funksjon enn kontrollgruppen (4). Studien må tolkes med forsiktighet, men indikerer at menn med hypogonadisme etter spinalskade kan ha nytte av testosterontilskudd, også med tanke på funksjonsnivå. Dette er den eneste studien vi har identifisert som spesifikt ser på effekt av testosteron til menn med ryggmargsskade.

Studier på friske forsøkspersoner viser at bruk av testosteron kan gi økt muskelstyrke (1). Det er usikkert om dette kan overføres til pasienter med ryggmargsskade, spesielt hos denne pasienten som har nevrologiske utfall i armene. Hva som er rasjonelt valg av preparat og dose er også usikkert. I en seks ukers studie ble det gitt 250 mg testosteron intramuskulært hver uke. Dette er langt høyere enn det som er vanlige doser ved hypogonadisme. Studien viste en endring i kroppssammensetning, men ikke bedre prestasjoner på fysiske tester av denne høye testosterondosen (5).

Testosteron er tilgjengelig i tre administreringsformer i Norge. Kapsler (Andriol) inneholder 40 mg testosteronunodekanoat, tilsvarende 25,3 mg testosteron. Vanlig vedlikeholdsdose ved hypogonadisme angis å være en-tre kapsler daglig. Absorbsjon er ikke angitt, og heller ikke forventede serumkonsentrasjoner (6). Depotpreparat til intramuskulær injeksjon (Nebido) inneholder 1000 mg testosteronunodekanoat, tilsvarende 631,6 mg testosteron. Dosen anbefales gitt hver 10. - 14. uke, og tilsvarer dermed en daglig testosterondose på 6-9 mg avhengig av doseringshyppighet. Ved steady-state ses et testosteronnivå hos hypogonade menn i området 5-11 ng/ml (16-37 nmol/l) (7). Testosteron gel (Testim, Testogel) inneholder 50 mg testosteron. Absorbsjon angis til 9-14% slik at dosen tilsvarer 5-7 mg testosteron daglig. Det er angitt at administrasjon av en dose Testogel produserer en gjennomsnitlig testosteronkonsentrasjon på om lag 2.5 ng/ml (8,7 nmol/l) i plasma (8). I følge Norsk Elektronisk Legehåndbok er serum-testosteronverdier under 8 nmol/l forenelig med hypogonadisme (9).

Bruk av testosteron har flere mulige bivirkninger. Av langtidseffekter er man bekymret for blant annet prostatahyperplasi, prostatacancer og erytrocytemi (1, 6-8), men det er også vist korttidseffekter som hevelser og muskelsmerter (5). Det er sannsynlig at bruk av testosteron hos menn uten hypogonadisme vil gi en viss nedregulering av endogen testosteronproduksjon, men det er ikke mulig å anslå hvor stor denne effekten vil være.

Hos denne pasienten vil en økning i muskelstyrke trolig være av stor betydning for livskvalitet. Etter vår mening tilsier dette at det kan være verdt å forsøke testosterontilskudd selv om han ikke har hypogonadisme. Vi vil anbefale at eventuell behandling følges opp med jevnlige serumkonsetrasjonsmålinger, og at dosering velges slik at serumkonsentrasjonen ligger innenfor definert normalområde, som for Medisinsk biokjemi, St. Olavs Hospital er 6,73-31,88 nmol/l (tilsvarende 1,9-9,2 ng/ml) (10). Vanlige forsiktighetsregler som inkluderer undersøkelse av prostata bør følges (6-8). Effekten bør vurderes fortløpende, helst med objektive styrketester dersom dette er mulig, og behandlingen bør avsluttes dersom effekten uteblir. Valg av preparat har trolig mindre betydning, men bruk av intramuskulær injeksjon gir muligens noe høyere serumkonsentrasjon enn standarddose gel. Doseringsintervall kan justeres ut fra serumkonsentrasjonsmålinger.

Resept på registrerte testosteronpreparater kan skrives av lege, men ettersom slik bruk vil være utenfor godkjent indikasjon vil foreskrivende lege påta seg et større faglig ansvar (11). Testosteronpreparater kan ikke skrives på blå resept på aktuell indikasjon (6-8). Individuell søknad om refusjon kan eventuelt sendes NAV.

Veksthormon
Vi har ikke funnet studier som undersøker effekt av tilskudd med veksthormon til pasienter med ryggmargsskade. Bruk av veksthormon til friske personer gir en effekt på kroppssammensetning, men det er ikke dokumentert effekt på styrke eller utholdenhet (1, 12). En randomisert kontrollert studie over seks uker viste at en dose på 2 mg daglig ga lavere mengde kroppsfett, men ga ikke økt prestasjon på fysiske tester, med unntak av en sprinttest. Effektene ble forsterket ved samtidig bruk av testosteron (250 mg/uke) (5). Funnene i denne studien er sammenfallende med tidligere studier på effekten av vekshormon (12).

Effekten av veksthormon på fysisk kapasietet hos menn uten veksthormonmangel er usikker, og sannsynligvis liten. Derimot er det dokumentert en lang rekke bivirkninger ved slik bruk. Bivirkninger som ødemer, fatigue, ledd- og muskelsmerter, parestesier og karpaltunnelsyndrom er vanlige i de studiene som er omtalt her (5, 12). Dette er bivirkninger som vil kunne ha spesielt betydelige konsekvenser for denne pasienten. Bruk av veksthormon medfører i tillegg risiko for langtidseffekter som diabetes, hypertensjon og hjertehypertrofi (1). Etter vår mening bør bruk av veksthormon frarådes til denne pasienten, da risiko for alvorlige bivirkninger er stor, mens mulig effekt sannsynligvis er liten eller ubetydelig.

KONKLUSJON
Dette er en pasient der bedring i muskelstyrke vil kunne ha stor betydning for livskvalitet. Vi mener derfor det er grunn til å teste tilskudd av testosteron hos pasienten. Behandlingen bør følges opp med serumkonsetrasjonsmålinger, og effekten bør vurderes fortløpende. Ved manglende effekt bør behandlingen avbrytes.

Veksthormon bør ikke brukes, da sannsynligheten for bivirkninger som kan forverre pasientens situasjon er stor.

Referenser:
  1. Snyder P. Use of androgens and other hormones to enhance athletic performance. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 14. mai 2013).
  2. Bhasin S, Calof O et al. Drug insight: testosteron and selective androgen receptor modulators as anabolic therapies for chronic illnes and aging. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006; 2(3): 146-59.
  3. Bauman W, Spungen A. Metabolic changes in persons after spinal cord injury. Physical Med Rehab Clinics North America 2000; 11(1): 109-40.
  4. Clark M, Petroski G. Testosterone replacement therapy and motor function in men with spinal cord injury. Am J Physical Med Rehab 2008; 87(4): 281-4.
  5. Meinhardt U, Nelson A. The effects of growth hormone on body composition and physical performance in recreational athletes. Annals Intern Med 2010; 152: 568-77.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Andriol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21. mai 2013).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nebido. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. desember 2012).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Testogel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 15. juli 2008).
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Mannlig hypogonadisme. http://www.legehandboka.no/ (3. juni 2011).
  10. Brukerhåndbok. Medisinsk biokjemi, St. Olavs Hospital. http://www.helse-midt.no/ftp/stolav/labhandboker/Medisinsk_biokjemi/ambbok.html (avlest 4. oktober 2013).
  11. Rygnestad T. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(6): 932-3.
  12. Liu H, Bravaya D et al. Systemic review: The effects of growth hormone on athletic performance. Ann Intern Med 2008; 148: 747-58.