Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Manglende effekt av angstbehandling



Fråga: En pasient med langvarig invalidiserende angstplager bruker for tiden flupentiksol (Fluanxol) 2 mg x 2, klomipramin (Anafranil) 25 mg x 3 og oksazepam (Sobril) 15 mg inntil x 6-8. Opplever ingen effekt på angstplager. Henvist fra fastlege til døgnopphold for vurdering av pågående medikamentell behandling og eventuelt endringer. Er det kjente interaksjoner? Forslag til endring i behandlingsregime?

Svar: Vi går ut fra at pasienten har en generalisert angstlidelse (GAD). Aktuell behandling ved GAD er psykoterapi og legemidler, enten hver for seg eller i kombinasjon (1, 2). Kombinasjon av psykoterapi og legemidler er mer effektivt enn kun legemidler (1). Førstevalg ved legemiddelbehandling av GAD er i følge det kliniske oppslagsverket UpToDate selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) eller serotonin-noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) (2).

Klomipramin har ikke godkjent indikasjon på angstlidelser, men er godkjent ved bruk mot panikksyndrom. Ved panikksyndrom angis vanlig dose til 25-100 mg daglig, men at dosen kan økes ved behov til 150 mg daglig (3). Et annet trisyklisk antidepressivum, imipramin (ikke markedsført i Norge) er dokumentert effektivt mot GAD også hos pasienter uten samtidig depresjon eller panikklidelse (2). Etter vår vurdering er det lite trolig at SSRI/SNRI vil ha bedre effekt enn trisykliske antidepressiva (som klomipramin), men SSRI/SNRI kan ha noe mindre bivirkninger. Generelt bør det tilstrebes å benytte legemidler innenfor godkjent indikasjon dersom dette er mulig, så dersom pasienten ikke har forsøkt SSRI/SNRI tildigere kan det vurderes å endre fra klomipramin til dette.

Flupentiksol er godkjent som adjuvans til pasienter med psykiske lidelser preget av langvarig/vedvarende depresjons- og angstfølelse, og anbefalt dosering ved denne indikasjonen er inntil 5-6 mg daglig. Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for flupentiksol angir at effekten vanligvis inntrer i løpet av 2-3 dager, og anbefaler seponering dersom det ikke ses effekt etter en uke på maksimal dose (4).

Oksazepam har angst som godkjent indikasjon for bruk. Det anbefales å bruke laveste mulige dose over kortest mulig tidsintervall. Normaldosering angis til 15 mg 3-4 ganger daglig, som ved behov kan økes til 25 mg 3-4 ganger daglig (5). Oksazepam og andre benzodiazepiner skal brukes med forsiktighet ved angst, og bør om mulig unngås brukt fast over lang tid (2). Dersom effekten er mangelfull vil det etter vår mening være fornuftig å gradvis seponere oksazepam, da det er risiko for misbruk og toleranseutvikling. Særlig gjelder dette når dosen er så høy som i dette tilfellet.

Det finnes ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom pasientens legemidler som kan forklare manglende effekt av behandlingen (6, 7).

Pasientens legemiddelregime er i tråd med aktuelle behandlingsanbefalinger. SSRI eller SNRI er vanligvis førstevalg, og vi kjenner ikke til om pasienten har forsøkt dette. Alle legemidlene er dosert innenfor anbefalt doseområde, og i overkant av dette for oksazepam. Dosen av klomipramin kan om ønskelig økes noe, og flupentiksol kan også økes til 5-6 mg daglig.

Ettersom effekten av behandlingen uteblir vil vi anbefale at det foretas serumkonsentrasjonsmålinger av legemidlene for om mulig å avdekke avvikende farmakokinetikk eller manglende etterlevelse av behandlingen. Dersom ikke dette fører frem bør det forsøkes å bytte klomipramin til et SSRI eller SNRI. Ved manglende effekt av dette kan det forsøkes å bytte til et annet preparat i samme gruppe (2).

Av andre legemidler kan buspiron forsøkes, enten som monoterapi eller i kombinasjon med SSRI/SNRI. I følge UpToDate har buspiron effekt på nivå med benzodiazepiner, men uten risiko for utvikling av avhengighet (2). Buspiron har GAD som godkjent indikasjon for bruk (8).

KONKLUSJON
Det bør foretas serumkonsentrasjonsmålinger for å vurdere om behandlingssvikten skyldes manglende etterlevelse av behandlingen eller avvikende farmakokinetikk. Oksazepam og flupentiksol bør seponeres ved manglende effekt. Klomipramin kan forsøksvis erstattes med et SSRI eller SNRI. Buspiron kan forsøkes i kombinasjon med SSRI/SNRI.

Referenser:
  1. Craske M. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10. september 2013).
  2. Bystrisky A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10. september 2013).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Anafranil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. juli 2013).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. september 2012).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sobril. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 15. september 2005).
  6. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (15. oktober 2015).
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (15. oktober 2013).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Buspiron Mylan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. november 2012).