NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddelindusert lave verdier av kalium?



Fråga: Ei kvinne, født 1950, med blant annet hypertensjon, seronegativ revmatoid artritt og Sjøgrens syndrom, bruker følgende legemidler: amlodipin/valsartan (Exforge), hydroklortiazid/amilorid (Normorix Mite), folsyre, parafin/vaselin (Simplex øyesalve), cetirizin, naproksen/esomeprazol (Vimovo), metotreksat, simvastatin, lansoprazol (Lanzo), levokabastin (Livostin) og terbutalin (Bricanyl). Kalium er målt til 3,4 mmol/L (ref. 3,6-4,5 mmol/L), og har vært litt lav siden mai 2012. I følge Felleskatalogen kan Exforge gi hypokalemi som bivirkning, men dette er ikke angitt for verken Norvasc (amlodipin) eller Diovan (valsartan). Behandlende lege mistenker legemiddel som årsak til lavt kalium. Hvilket legemiddel bør prøveseponeres først for å få normalisert kalium? Er det eventuelt noen aktuelle interaksjoner?

Svar: Hypokalemi defineres som s-kaliumnivå under 3,6 mmol/L, hvor s-kalium fra 2,5 til 3,5 mmol/L defineres som moderat hypokalemi. I mange tilfeller er hypokalemi legemiddelindusert. De legemidlene som er mest kjent for å gi hypokalemi er tiazider og slyngediuretika (uten samtidige kaliumsparende diuretika), som forårsaker kaliumtap ved å øke utskillelsen av kalium i nyrene (1).<br><br>I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for amlodipin/valsartan (Exforge) er hypokalemi angitt som kjent, vanlig (<10%) bivirkning (2). Verken SPC for valsartan eller amlodipin hver for seg har hypokalemi angitt som kjent bivirkning (3, 4). Derimot oppgis <I>hyper</I>kalemi/økt serumkalium å være en kjent bivirkning av valsartan (3). I monografidatabasen LexiComp angis at valsartan/amlodipin i kombinasjon kan gi <I>hyper</I>kalemi som tilskrives bruk av valsartan. Risikofaktorer er redusert nyrefunksjon, diabetes mellitus, samtidig bruk av kaliumsparende diuretika, kaliumtilskudd, og/eller kaliuminneholdende salter (5). Medisinsk informasjonsansvarlig hos produsenten av Exforge viser til at hypokalemi er sett i kliniske studier av Exforge. Hypokalemi ble i kliniske studier rapportert med en frekvens på mindre enn 10%. En mekanisme for dette er ikke kjent (6).<br><br>Elektrolyttforstyrrelser er kjente, men mindre vanlige (<1%) bivirkninger av hydroklortiazid/amilorid (Normorix Mite) (7). Utskillelsen av kalium og magnesium økes av tiazider. Elektrolyttforstyrrelser ses særlig ved bruk av høye doser over lengre tid og er et relativt lite problem ved moderne behandling med lave doser hos stabile pasienter. Ved å kombinere et tiazid-diuretikum med amilorid, som er et kalium-, magnesiumsparende middel med svak natriuretisk, diuretisk og antihypertensiv effekt brukt alene, reduseres faren for hypokalemi (8).<br><br>Hypokalemi er en kjent, vanlig (<10%) bivirkning av terbutalin (Bricanyl). Potensiell alvorlig hypokalemi kan oppstå som følge av behandling med beta2-agonister (9). Det avhenger av administrasjonsformen av terbutalin, er doseavhengig og avhengig av inhalasjonsteknikk ved bruk av inhalatorer. Den hypokalemiske effekten kan potenseres ved samtidig behandling med andre legemidler, deriblant diuretika (9). Beta2-agonister og xantinderivater (teofyllin og koffein) kan gi hypokalemi ved å stimulere Na+/K+-ATPasen slik at økt mengde kalium tas opp i cellene fra ekstracellulærvæsken (10).<br><br>Hypokalemi er ikke en kjent bivirkning av pasientens øvrige legemidler.<br><br><I>Interaksjonspotensial</I><br>De klinisk betydningsfulle interaksjoner med diuretika skyldes dels deres virkninger på elektrolytter, glukose, urinsyre (tiazider, furosemid, etakrynsyre), dels direkte renale legemiddelinteraksjoner (hemodynamiske, glomerulære og tubulære mekanismer) (7). Ved søk i Legemiddelverkets og den danske interaksjonsdatabasen var det ingen kjente, relevante farmakokinetiske interaksjoner med hensyn på pasientens lave kalium-verdier (11, 12). Både amlodipin/valsartan, hydroklortiazid/amilorid og terbutalin kan forårsake hypokalemi, og bruk av flere av disse samtidig kan gi økt risiko for hypokalemi i form av en additiv effekt.<br><br><B>KONKLUSJON</B><br>RELIS kjenner ikke dosering av pasientens legemidler. Dette kan være av betydning for å vurdere hvilket av legemidlene som bør mistenkes å ha sammenheng med pasientens hypokalemi og eventuelt prøveseponeres. Terbutalin som inhalasjonspreparat kan gi uønskede effekter dersom man har feil inhalasjonsteknikk. Dersom pasienten bruker høy dose terbutalin, bør annen tilleggsbehandling vurderes for pasientens lungesykdom. Pasientens diuretika-behandling bør vurderes og i første rekke bruk av tiazid med tanke på risiko for hypokalemi. Amlodipin/valsartan i kombinasjon har i kliniske studier vist å kunne gi hypokalemi, og det kan ikke utelukkes at dette kan være gjeldende også i dette tilfellet. Det er viktig å huske på at amlodipin/valsartan finnes i kombinasjon med hydroklortiazid i legemidlet Exforge HCT, som har hypokalemi som en kjent vanlig bivirkning.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Hypokalemi. http://www.legehandboka.no/ (9. desember 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Exforge. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31. juli 2013).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diovan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. november 2013).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norvasc. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. februar 2013).
  5. Lexi-drugs in Lexicomp. Amlodipine and valsartan. http://www.helsebiblioteket.no/ (10. desember 2013).
  6. Medisinsk informasjonsansvarlig. Novartis, pers.medd. 10. desember 2013.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Normorix Mite. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. november 2012).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tiazider/Amilorid–hydroklortiazid. http://www.legemiddelhandboka.no/ (9. desember 2013).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bricanyl. Turbuhaler. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 7. september 2011)
  10. RELIS database 2005; spm.nr. 3311, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  11. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (6. desember 2013).
  12. Sundhetsstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (10. desember 2013).