Interaksjon mellom brimonidin øyedråper og antidepressiva
Fråga: Pasienter stiller spørsmål om deres antidepressiva (serotonin og noradrenalin reopptakshemmere; SSRI, SNRI), kan interagere med øyedråpene de bruker. Det samme gjelder for pregabalin (Lyrica). Øyedråpene det gjelder er brimonidintartrat (Alphagan) i dråpeform.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for brimonidin øyedråper er det angitt at legemidlet er kontraindisert hos pasienter som bruker monoaminooksidasehemmere (MAOI) og pasienter i behandling med antidepressiva som påvirker noradrenerg transmisjon som for eksempel trisykliske antidepressiva (TCA) og mianserin. Det er også angitt at selv om spesifikke studier av legemiddelinteraksjoner ikke er utført for brimonidin øyedråper, bør muligheten for en additiv eller potensiert effekt med CNS-dempende midler (alkohol, barbiturater, opiater, sedativer eller anestetika) vurderes (1). I følge produsentens amerikanske SPC (for Alphagan P, Alphagan er avregistrert i USA) skyldes interaksjonsadvarslene for TCA og MAOI at disse teoretisk kan påvirke metabolisme og opptak av sirkulerende aminer (som brimonidin), men det finnes ingen konkret dokumentasjon på at dette er relevant ved behandling med brimonidin øyedråper (2).
Den teoretiske forklaringen for MAOI er altså at: Brimonidin er et amin. Dersom dette kommer i systemisk sirkulasjon kan det brytes ned av MAO. Dersom man gir et MAOI (MAO-hemmer) vil man i så fall bryte ned mindre brimonidin slik at større mengde vil være tilstede i blodbanen og dermed gi større systemiske effekter (bivirkninger), som for eksempel hypotensjon.
En forutsetning for interaksjonsrisiko med systemisk legemiddelbehandling er systemisk distribusjon av brimonidin. Denne kan reduseres ved at tåresekken presses sammen ved i mediale øyekrok (punktal okklusjon) i ett minutt. Dette bør gjøres umiddelbart etter instillering av hver dråpe. Med utgangspunkt i data fra en klinisk studie over tre måneder som omfattet eldre pasienter, var den systemiske eksponeringen for brimonidin svært lav (1). Beskrivelsen av systemiske bivirkninger av brimonidin varierer imidlertid i litteraturen. Alt fra få og milde bivirkninger, hovedsakelig munntørrhet (i en artikkel angitt hos 30%), til hos over 50% og signifikant hyppigere hos eldre (3-5).
Når det gjelder pregablin er det rapportert om åndedrettssvikt og koma når andre CNS-dempende legemidler er brukt samtidig. Dette er teoretisk mulig, men lite sannsynlig, ved samtidig behandling med brimonidin øyedråper og pregabalin. For pregabalin er det også rapportert en rekke øyebivirkninger med varierende frekvens: Sløret syn, diplopi, synsforstyrrelser, hovne øyne, synsfeltdefekter, tåkesyn, øyesmerter, synstretthet, tørre øyne, økt tåreproduksjon, perifert synstap, oscillopsi, endret dybdesyn, fotopsi, øyeirritasjon, mydriasis, skjeling, synsklarhet, tap av syn og keratitt. Eventuelle øyereaksjoner trenger følgelig ikke nødvendigvis være en interaksjon med brimonidin øyedråper (6). De fleste vanlige bivirkninger av brimonidin øyedråper, uavhengig av annen behandling, er også okulære (1).
SNRI har som navnet sier påvirkning på noradrenerg transmisjon og er dermed i henhold til norsk SPC kontraindisert ved behandling med brimonidin øyedråper. SSRI har generelt lav eller tilnærmet ingen affinitet til alfa1- og alfa2-adrenerge reseptorer eller til noradrenalintrasportøren og derfor begrenset effekt på noradrenerg transmisjon. Det er derfor ingen grunn til å tro at SSRI og brimonidin øyedråper vil ha problematiske interaksjoner.
KONKLUSJON
Det er ikke utført interaksjonsstudier med brimonidin øyedråper, men det er i preparatomtaler tatt forbehold om teoretiske interaksjoner ved samtidig systemisk behandling med blant annet legmidler som påvirker noradrenerg transmisjon (MAOI, TCA, SNRI, men ikke SSRI). CNS-dempende legemidler som pregabalin kan også teoretisk interagere med brimonidin øyedråper og gi pustevansker. Med tanke på grad av systemisk opptak av brimonidin og at det ikke foreligger konkret dokumentasjon på at interaksjoner virkelig forekommer med disse legemidlene er det vår bedømming at interaksjonsfaren i praksis er minimal.
For å unngå problemet helt, kan et SSRI velges ved oppstart av antidepressivum til pasienter som behandles med brimonidin øyedråper. Dersom en pasient allerede behandles med MAOI, TCA eller SNRI bør behovet for kombinasjon med brimonidin øyedråper vurderes grundig før eventuell oppstart. Ved samtidig behandling bør pasientene følges nøye med tanke på mulige bivirkninger av brimonidin, både lokalt i øyet og systemisk.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alphagan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 4. september 2013).
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Alphagan P. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 13. august 2010).
- Adkins JC, Balfour JA. Brimonidine. A review of its pharmacological properties and clinical potential in the management of open-angle glaucoma and ocular hypertension (abstract). Drugs Aging 1998; 12(3): 225-41.
- Detry-Morel M, Dutrieux C. [Treatment of glaucoma with brimonidine (Alphagan 0.2%). Article in French (abstract)]. J Fr Ophtalmol 2000; 23(8): 763-8.
- Schuman JS. Short- and long-term safety of glaucoma drugs. Expert Opin Drug Saf 2002; 1(2): 181-94.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lyrica. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. desember 2013).