Malariaprofylakse som langtidsbehandling
Fråga: En familie fra Tanzania med to barn på tre og ni år har bodd i Norge siden 2010. Barnet på tre år er født i Norge. De skal nå flytte hjem til Tanzania, og mor ønsker at barna får malariaprofylakse. Fins det noen erfaring med meflokin og langtidsbehandling på denne indikasjonen?
Svar: Langtidsopphold i malariaendemiske strøk representerer en særskilt utfordring. Både utbredelsen av mygg og parasittenes resistens kan variere over små avstander. Barn under fem år er generelt mer utsatt for å få malaria med ondartet forløp. Selv vivax-malaria kan i noen tilfeller være dødelig for små barn. Sykdomsforløpet er ofte ukarakteristisk og falciparum-malaria kan ha et stormende forløp. I verdenssammenheng er det hovedsakelig barn som dør av malaria. Det er begrenset erfaring om effekt og bivirkninger av malariamedikamenter hos små barn (1).
Medikamentell profylakse Hovedformålet med medikamentell profylakse er å hindre dødsfall på grunn av malaria. Samtidig tilstrebes minst mulig bivirkninger av medikamentene. Ingen av medikamentene gir fullstendig beskyttelse mot malaria. Generelt er risikoen for medikamentelle bivirkninger størst initialt, mens risikoen for smitte med malaria øker med lengden av oppholdet i et malariaområde. For enkelte land har derfor lengden av oppholdet i malariaområdet betydning for om det anbefales bruk av medikamentell profylakse eller ikke (1).
I Tanzania er det anbefalt myggstikk- og medikamentell profylakse i hele landet. Anbefalt medikamentell profylakse er atovakvon/proguanil (Malarone) eller meflokin (Lariam), eventuelt doksysyklin. I Folkehelseinstituttets anbefalinger for malariaprofylakse er det angitt at meflokin kan brukes i profylaksedoser i flere år. De fleste bivirkningene som oppstår, har vist seg når tre doser er tatt. For å sjekke at den reisende tåler malariaprofylakse med meflokin, kan profylaksen begynne 2-3 uker før avreise. Hvis personen merker bivirkninger av prøvedosen bør annen profylakse velges. Man bør ha inntatt minst to doser før innreise i malariaområde for å oppnå forebyggende konsentrasjon. Ved bivirkninger etter noen ukers bruk vil det være langt bedre å halvere den ukentlige dosen enn å seponere profylaksen (1).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for meflokin omtales langtidsbruk av legemidlet. I kliniske studier ble legemidlet administrert i opptil ett år. Dersom legemidlet skal administreres i en lengre periode, skal det utføres periodevise evalueringer som inkluderer leverprøver og øyeundersøkelse (2).
I norsk legemiddelhåndbok angis at ved langtidsopphold i malariaområder bør man skreddersy malariaprofylaksen. Mange steder er malariasmitten sesongpreget og er høyest under og like etter regntiden. For langtidsreisende kan det da være aktuelt å satse på myggstikkprofylakse hele året og så legge til medikamentell profylakse de månedene når malariasmitten er på topp. Såfremt man tåler legemidlene de første ukene, er både meflokin og doksysyklin trygge å bruke over lang tid (3).
BNF for Children angir at meflokin som langvarig malariaprofylakse er godkjent for bruk i opp til ett år. Hvis det tolereres etter kort tids bruk, er det ingen dokumentasjon for at det er skadelig å bruke i opp til tre år. Profylakse med meflokin kan vurderes for lengre perioder dersom det kan forsvares av eksponering for malaria (4).
Psykiske bivirkninger Det er kjent at bruk av meflokin kan utløse potensielt alvorlige psykiske symptomer som unormale drømmer, søvnløshet, angst og depresjon. I tillegg er det rapportert hallusinasjoner, psykose, selvmord, selvmordstanker og selvskadende adferd. Det er viktig at lege informerer om dette. Bivirkningene kan oppstå og vedvare i flere måneder etter seponering av legemidlet på grunn av den lange halveringstiden for meflokin (5).
Beskyttelse mot mygg Beskyttelse mot myggstikk er den beste malariaprofylakse. Medikamentell profylakse kommer i tillegg til dette, og ingen bør få utlevert resept på medikamenter uten å ha fått grunnleggende informasjon om myggstikkprofylakse (1).
KONKLUSJON I Tanzania er det anbefalt myggstikk- og medikamentell profylakse i hele landet, og meflokin er et av legemidlene som anbefales som malariaprofylakse i dette området. Meflokin som langvarig malariaprofylakse er godkjent for bruk i opp til ett år, men BNF for Children angir at det ikke er dokumentasjon for at meflokin er skadelig å bruke i opp til tre år.
Referenser:- Folkehelseinstituttet. Forebygging av malaria hos reisende 2009. http://www.fhi.no/dav/9c67f9b20a.pdf (Lest: 26. februar 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lariam. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 23. september 2013).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Malaria. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26. november 2014).
- BNF for Children 2014. Prophylaxis against malaria. http://www.helsebiblioteket.no/ (26. februar 2014).
- Statens legemiddelverk. Leger skal informere om risiko for psykiske bivirkninger av Lariam. www.legemiddelverket.no (30. september 2013).