Toleranseutvikling av amitriptylin og seponering
Fråga: En dame på over 90 år bor på dementavdeling, men er ganske oppegående. Hun har i mange år brukt oksazepam (Sobril), zopiklon (Imovane) og amitriptylin (Sarotex Retard) 25 mg mot depresjon og angst. Zopiklon er seponert ettersom hun sov hele natten og oksazepam brukes veldig lite. Pasienten hadde det bra med kun amitriptylin depot 25 mg til kvelden. Nylig er også amitriptylin seponert, uten nedtrapping, angivelig fordi det ikke har effekt etter lang tids bruk. Stemmer dette? Pasienten plages en del med urinveisinfeksjoner som også kan gi forvirring, men hun er nettopp ferdig behandlet for dette. Pårørende og personalet opplever en økende depresjon og mye uro etter at amitriptylin ble seponert. Kan seponering av amitriptylin være årsak til depresjon/uro hos pasienten?
Svar: I godkjent norsk preparatomtale (SPC) er dosering av amitriptylin depotkapsler ved depresjon beskrevet som følger: Etter inntrådt effekt bør dosen reduseres til laveste dose som opprettholder symptomlindringen, vanligvis 25-100 mg om kvelden. Vedlikeholdsterapien bør fortsette seks måneder eller så lenge som depresjonen erfaringsmessig ville ha vart uten behandling for å redusere risikoen for residiv. Pasienter med gjentatte depresjoner (unipolar) kan fortsette vedlikeholdsbehandlingen i flere år (1). Det er altså ikke utpreget toleranseutvikling for amitriptylin, men behandlingen er indisert for depresjon som ikke antas å være en kronisk tilstand.
Amitriptylin depotkapsler fins ikke i mindre dosering enn 25 mg, slik at det ikke er vanlig å trappe ned fra så lav dosering. Amitriptylin tabletter doseres tre ganger daglig, men har delestrek slik at en nedtrapping likevel kan gjennomføres om nødvendig. Foreslått nedtrapping (til laveste effektive dose, ikke seponering) for tabletter er reduksjon med 10-25 mg hver 3.-8. dag. Etter lang tids behandling kan brå seponering gi seponeringssyndrom som hodepine, illebefinnende, søvnløshet og irritabilitet (1).
Det er vanskelig å vurdere en eventuell urinveisinfeksjons påvirkning på pasienten, men dersom urinveisinfeksjon kan påvises bør denne behandles. Forvirring, som nevnes, er også en vanlig (<10%) bivirkning av amitriptylinbehandling. Amitriptylin er nevnt som et av legemidlene som bør vurderes seponert hos pasienter over 65 år med demens på grunn av risiko for forverring av kognitiv svikt i STOPP-kriteriene. Amitriptylin er også angitt som en av de farmakologisk uhensiktsmessige forskrivningene til pasienter over 70 år på grunn av antikolinerge effekter og fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) i NorGeP-kriteriene (2-4).
Oppsummering
I utgangspunktet skal ikke amitriptylin mot depresjon være livsvarig behandling, slik at det er naturlig å prøveseponere på et tidspunkt. Symptomer som er sett ved brå seponering av amitriptylin omfatter hodepine, illebefinnende, søvnløshet og irritabilitet. Det kan ikke utelukkes at pasientens symptombilde med depresjon og uro er relatert til seponeringen av amitriptylin, men pasienten bør vurderes av lege med tanke på behov for, og eventuelt valg av videre behandling. Uro er for eksempel ikke indikasjon for amitriptylin, men derimot for oksazepam.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex Retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. mars 2011).
- Rognstad S, Brekke M et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9.
- Gallagher P, Ryan C et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72–83.
- Helsebiblioteket. Emnebibliotek legemidler. Farmakologi - eldre. http://www.helsebiblioteket.no/legemidler/klinisk-farmakologi/farmakologi-eldre