Håndtering av gjennombruddsblødninger ved bruk av p-piller
Fråga: En kvinne har brukt Microgynon (etinyløstradiol/levonorgestrel) i flere år. Nå har hun plutselig fått en liten blødning før den pillefrie perioden. Blødningen oppstod en-to uker før den tablettfrie perioden. Kvinnen har autoseponert, og har nå gått tre dager uten tabletter. Hvordan bør dette håndteres videre?
Svar: Gjennombruddsblødninger og blødningsforstyrrelser er vanlige ved bruk av p-piller. Gjennombruddsblødninger oppstår oftest de første månedene etter oppstart av behandlingen, men kan oppstå når som helst selv ved langvarig bruk (1, 2). Vaginalblødninger kan være tegn på terapisvikt, for eksempel som følge av glemte tabletter, for lang tid mellom doser eller redusert hormonopptak forårsaket av diaré eller oppkast, men kan også være tegn på overdosering. Dersom uregelmessige blødninger eller gjennombruddsblødninger oppstår etter tidligere regelmessige sykluser bør ikke-hormonelle årsaker vurderes, og passende diagnostiske tiltak utføres for å utelukke maligniteter eller graviditet (1). Ved en enkelt gjennombruddsblødning er det neppe grunnlag for å oppsøke lege, men dersom slike blødninger også oppstår i neste syklus bør lege kontaktes.
Den godkjente preparatomtalen (SPC) for Microgynon angir hvordan gjenglemte tabletter skal håndteres (1). Det oppgis at for denne kvinnen oppstod blødningene en-to uker før tablettfri periode. I så fall er hun i uke to på p-pillebrettet og skal rette seg etter følgende råd: Brukeren skal ta siste utelatte tablett så snart som mulig, selv om dette innebærer å ta to tabletter samtidig. Deretter fortsetter hun å ta tablettene til vanlig tid. Forutsatt at kvinnen har tatt tablettene på korrekt vis de siste syv dagene før den første glemte tabletten, er det ikke nødvendig å benytte ekstra prevensjonsmidler. Dersom det ikke er tilfelle, eller dersom hun har glemt mer enn én tablett, må kvinnen rådes til å bruke ekstra beskyttelse de neste syv dagene (1). Dette forutsetter altså at hun har tatt tabletter i minst syv dager før hun sluttet, og ettersom hun har vært uten tabletter i minst tre dager bør hun ta to tabletter så raskt som mulig og deretter fortsette med en tablett daglig til brettet er tomt. Hun vil ikke være beskyttet mot graviditet resten av denne syklusen.
Dersom kvinnen var i uke tre av brettet (altså hadde syv tabletter eller færre igjen av brettet) har hun to alternativer. Enten: Brukeren skal ta den siste glemte tabletten så snart som mulig, selv om det innebærer at hun tar to tabletter samtidig. Deretter fortsetter hun å ta tablettene til vanlig tid. Neste brett må påbegynnes med en gang det påbegynte brettet er oppbrukt. Det skal med andre ord ikke gjøres noe opphold mellom brettene. Det er usannsynlig at brukeren får en bortfallsblødning før etter at det andre brettet er avsluttet, men hun kan oppleve småblødninger og gjennombruddsblødninger på dager hun tar tabletter. Alternativt kan hun gjøre følgende: Kvinnen kan eventuelt rådes til å slutte på det påbegynte tablettbrettet for så å ha en tablettfri periode på inntil syv dager, inkludert de dagene hun glemte tabletter, før hun igjen fortsetter på et nytt brett (1). Dersom hun allerede har fått bortfallsblødning må hun følge siste alternativ, og starte opp på nytt brett etter totalt syv dagers opphold. Dersom hun ikke får bortfallsblødning i løpet av syv dagers opphold bør graviditet utelukkes før hun eventuelt starter på nytt pillebrett.
KONKLUSJON
Gjennombruddsblødninger er vanlig ved bruk av p-piller. Hvordan et opphold i p-pillebruken midt i syklus skal håndteres avhenger av når i syklus kvinnen er. Dersom kvinnen får gjennombruddsblødninger i flere sykluser bør lege kontaktes for vurdering av årsak. Ved eventuelt manglende bortfallsblødning i løpet av syv dagers tablettpause må graviditet utelukkes før videre bruk av p-piller.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Microgynon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. januar 2014).
- Norsk elektronisk legehåndbok. L3.11.1 Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler). http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 21. mai 2013).