Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ezetimib, muskelsmerter og alternerende behandling



Fråga: En pasient i 60-årene med etablert hjerte-karsykdom, bør bruke statin på grunn av forhøyet kolesterol med ugunstig HDL/LDL-ratio. Han har uttalte muskelsmerter og stiv i kroppen ved bruk av simvastatin og samme problem med atorvastatin. Ved behandling med ezetimib (Ezetrol) 10 mg x 1 opplever pasienten moderat muskelvondt. På grunn av manglende delestrek har vi forsøkt 10 mg hver andre dag, noe som fungerer tilfredsstillende med tanke på muskelsmerter. Spørsmålet er om han nå får hensiktsmessig behandling for sin hyperkolesterolemi eller om det er viktig med stabilt serumnivå? (farmakokinetikk, virketid i kroppen). Laboratorieprøver viser verdier som er ok.

Svar: Muskel- og skjelettplager anses som en gruppeeffekt av statiner, men evnen til å forårsake muskelbivirkninger ser ut til å variere mellom de ulike statinene (1, 2). Vanlige risikofaktorer er blant annet høy alder, nedsatt nyre- og leverfunksjon, hypotyreose og høy dose. Pasienter har også økt risiko for muskelbivirkninger ved samtidig bruk av interagerende legemidler som blant annet CYP3A4-hemmere, som hemmer nedbrytningen av statiner, samt fibrater, som hemmer leveropptaket av statiner og dermed øker plasmakonsentrasjonen. Hos noen synes det foreligge genetisk disponerende faktorer. Da kan fysisk aktivitet øke risikoen (1).

Ezetimib tilhører en ny klasse lipidsenkende midler som selektivt hemmer absorpsjonen av kolesterol og relaterte plantesteroler fra tarmen, og derved reduseres mengden kolesterol som tilføres leveren fra tarmen. Ezetimib har en virkningsmekanisme som er forskjellig fra andre klasser av kolesterolsenkende midler. Myalgi, muskelsvakhet og smerter i ekstremiteter er også kjente bivirkninger av ezetimib. Halveringstiden for ezetimib og ezetimibglukuronid er omtrent 22 timer (3). Ved ønske om dosering av ezetimib annenhver dag kan det være gunstig med lang halveringstid for å minimere svingninger i serumkonsentrasjon. Det er likevel ikke grunn til å tro at svingende serumkonsentrasjon av ezetimib er problematisk dersom det oppnås en gunstig lipidprofil.

Et litteratursøk på alternerende behandling med kolesterolsenkende midler har ikke gitt dokumentasjon eller kasuistikker på alternerende behandling med ezetimib og effekt på lipidprofil. En studie av Ferrer-Garcia og medforfattere undersøkte effekten på LDL-K (low-density lipoprotein-kolesterol)-konsentrasjonen når atorvastatin ble gitt annenhver dag til pasienter med type II-diabetes. I perioden hvor det ble gitt alternerende behandling, oppnådde 19 av 33 pasienter (57,6%) behandlingsmålet for denne pasientgruppen, definert som LDL-konsentrasjon under 100 mg/dl (4).

Jafari og medarbeidere gjennomførte en studie hvor pasientene ble fordelt i grupper med tre ulike behandlingsregimer, en gruppe med 10 mg atorvastatin daglig, en gruppe med 10 mg atorvastatin annenhver dag, og en gruppe med 20 mg atorvastatin annenhver dag. Alle tre regimene reduserte totalkolesterol og LDL-K sammenliknet med baseline, og det ble konkludert med at alternerende behandling med atorvastatin er et effektivt og trygt alternativ til daglig dosering (5).

Vurdering
Det finnes en rekke studier på dosering annenhver dag med atorvastatin med gunstig effekt på LDL-kolesterol. Atorvastatin og ezetimib har ulik virkningsmekanisme, noe som gjør det vanskelig å konkludere med at dosering annenhver dag med ezetimib også vil kunne gi gunstig LDL-profil. Det angis at laboratorieprøver for den aktuelle pasienten er ok, og det forutsettes at dette også innebærer pasientens lipidprofil. En gunstig lipidprofil bør være et primært mål for behandling med kolesterolsenkende midler for den aktuelle pasienten, og hvis man oppnår dette med dosering annenhver dag, er det etter vår mening ikke grunn til å endre på dette.

Ezetimib er formulert som vanlig tabletter og hvis ønskelig er det mulig å dele tablettene selv om de ikke har delestrek, noe som muliggjør daglig dosering. Det finnes tablettdelere som kan gjøre delingen enklere.

KONKLUSJON
RELIS har ikke funnet dokumentasjon på alternerende dosering med ezetimib og effekt på LDL-kolesterol. Valg av legemiddel, doseringstidspunkt og dose bør sees i sammenheng med pasientens lipidprofil og bivirkningsprofil.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Statiner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (24. mai 2013).
  2. Rosensons RS, Baker SK. Statin myopathy. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10. mars 2014).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ezetrol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. september 2013).
  4. Ferrer-Garcia JC et al. Alternate-day dosing of atorvastatin: effects in treating type 2 diabetic patients with dyslipidaemia. Acta Diabetol (2006) 43:75–78. DOI 10.1007/s00592-006-0216-4.
  5. Jafari M, Ebrahimi R et al. Efficacy of Alternate-Day Dosing Versus Daily Dosing of Atorvastatin. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 2003; 8(2): 123-6.