Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Verrumal liniment og graviditet



Fråga: Gravid kvinne i 20-årene er åtte uker på vei. Hun fikk Verrumal liniment av hudlegen for fotvorter fra to uker før første dag i siste menstruasjon og har brukt dette i fem uker etter første dag i siste menstruasjon. Verrumal inneholder virkestoffene salisylsyre og fluorouracil, og er et preparat uten markedsføringstillatelse i Norge. Er det fosterskadelig/utviklingsskadelig?

Svar: I følge det tyske oppslagsverket Rote Liste inneholder preparatet Verrumal virkestoffene fluorouracil 0,5% og salisylsyre 10% (1).

Salisylsyre
Salisylsyre til utvortes bruk kan trygt brukes under graviditet. I det svenske medisinske fødselsregisteret er det 25 barn hvor mødre har rapportert at de har brukt salisylsyre i graviditeten. Ingen av barna hadde misdannelsesdiagnose (0-1 forventet) (2).

Fluorouracil
Schaefer og medarbeidere angir at dermal behandling med fluorouracil er kontraindisert i graviditet, bortsett fra behandling av en enkelt vorte (3). Briggs og medarbeidere viser til at systematisk bruk av fluorouracil ikke er anbefalt, spesielt ikke i første trimester. Når fluorouracil ble applisert topikalt hos pasienter med solar keratose, ble omtrent 6% absorbert systemisk. En produsent har rapportert om et barn med leppe-og ganespalte etter at mor har brukt fluorouracil topikalt. Et annet barn ble født med septumdefekt etter at mor har rapportert bruk av fluorouracil på slimhinner. I tillegg er det rapportert om spontanaborter etter bruk på slimhinner. Det er likevel ikke kjent om det er en årsakssammenheng mellom topikalt bruk av fluorouracil og de nevnte utfall (4). I Rote Liste angis at Verrumal er kontraindisert ved bruk i graviditet som følge av risiko for teratogene effekter. Dersom graviditet oppstår i behandlingsperioden bør det gjøres en vurdering av mulig risiko for fosterskade (1).

Betydningen av tidspunktet for eksponering
Skader på det befruktede egg eller embryonet inntil cirka tre uker etter befruktning (cirka fem uker etter begynnelse av siste menstruasjon) fører oftest til abort, mens senere skader enten kan gi abort eller teratogen effekt. Legemiddelbruk i tiden umiddelbart før befruktning kan gi misdannelser dersom de aktuelle virkestoffene elimineres så langsomt at virkningen strekker seg utover i første del av svangerskapet. Organdannelsen (organogenesen) foregår stort sett fra 3. til 11. uke etter befruktningen (5. til 13. uke etter begynnelsen av siste menstruasjon). Utviklingen av sentralnervesystemet og hjertet starter tidlig i denne perioden. Den mest kritiske tiden for større skjelettmisdannelser er fra 4. til 6. uke (somitstadiet). Urogenitalsystemets utvikling skjer relativt sent (6. til 11. uke). Etter den organogenetiske periode kommer en modningsfase, som for sentralnervesystemet fortsetter gjennom hele graviditeten (og videre etter fødselen) (5).

Den praktiske konklusjon er at risikoen ved legemiddelbehandling av gravide er størst i de tre første månedene av fosterutviklingen, spesielt fra 3. til 11. uke (det vil si fra 5. til 13. uke etter begynnelsen av siste menstruasjon). Mindre misdannelser, vekstforstyrrelser og funksjonelle defekter kan imidlertid oppstå senere i svangerskapet (5).

KONKLUSJON
Legemidler til utvortes bruk på et begrenset hudområde vil generelt gi ingen eller lav grad av systemisk absorpsjon av legemiddel i kroppen. Ved behandling av den aktuelle pasientens fotvorter, har svært små mengder av legemidlet blitt applisert på et lite hudområde. Konsentrasjonen av fluorouracil i Verrumal er angitt til kun 0,5%. Mengden fluorouracil som tas opp systemisk er også vurdert som liten. Etter vår vurdering er det ikke grunn til å forvente skadelige effekter på fosteret i det aktuelle tilfellet.

Referenser:
  1. Rote Liste (Tyskland) Verrumal. http://www.rote-liste.de/Online (8. mai 2014).
  2. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Salicylsyra. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 22. oktober 2013).
  3. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 457.
  4. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 583-5.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Virkninger på fosteret. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 25. juni 2012).