Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antikoagulasjon ved pacemaker eller hjertstarter (ICD)



Fråga: En allmennlege får ofte spørsmål fra sykehjem og hjemmesykepleie om å bytte pasienter fra warfarin (Marevan) til nyere antikoagulantia, fortrinnsvis rivaroksaban (Xarelto) eller apiksaban (Eliquis). Nyere antikoagulantia er kontraindisert ved kunstige klaffer, men gjelder dette for pasienter som har fått satt inn pacemaker eller hjertestarter (ICD)?

Svar: Pacemaker eller ICD er i seg selv ingen grunn for bruk av antikoagulasjon, verken for warfarin eller andre midler (1). Vi går ut i fra at pasientene derfor har andre indikasjoner for bruk av antikoagulasjon. Årsaken til at nyere antikoalgulantia, så kalte NOAK (rivaroksaban, apiksaban og dabigatran) er kontraindisert ved mekanisk hjerteklaff skyldes økt risiko for tromboemboli og blødningskomplikasjoner (2).

En europeisk undersøkelse avdekket at de fleste pasienter som får operert inn pacemaker eller ICD (og også har atrieflimmer), fremdeles bruker warfarin (3). NOAK er brukt hos kanadiske pasienter med atrieflimmer som får satt inn utstyr som pacemaker (4), og vi forventer å se en økning i bruk av disse medikamentene i fremtiden.

Både i den kanadiske studien og andre er det imidlertid bruk av NOAK i forbindelse med innleggelse av pacemaker/ICD og ikke i tiden etter som er diskutert (5). Praktiske råd fra Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk vedrørende bruk av NOAK omtaler også kun spesifikk bruk/håndtering av antikoagulasjon i forbindelse med pacemaker innleggelse (elektiv kirurgi) (6).

Pacemaker/ICD er ikke nevnt som eksklusjonskriterie i hovedstudiene for rivaroksaban, apiksaban og dabigatran, men kunstige klaffer er eksklusjonskriterium (7). Vi må derfor anta at pasienter med pacemaker/ICD har vært behandlet med NOAK selv om dette ikke er nevnt spesielt i hovedstudiene.

Når det gjelder bruk av NOAK hos eldre rådes helsepersonell til å utvise spesiell forsiktighet ved bruk hos pasienter med betydelig skrøpelighet og polyfarmasi på grunn av begrenset klinisk erfaring (6, 8). Alle NOAK er sårbare for interaksjoner, om enn i noe mindre grad enn for warfarin (8). Spesielt oppmerksom må man være på pasienter med nedsatt nyrefunksjon, for eksempel pasienter med kjent nyresykdom, eldre og pasienter med hjertesvikt, diabetes mellitus og hypertensjon (7, 8).

Det foreligger ikke dokumentasjon på at det er medisinsk fordelaktig å bytte pasienter med atrieflimmer som er velregulert på warfarin til NOAK (8, 9).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet at det er medisinske kontraindikasjoner mot å bruke nyere antikoagulantia for pasienter som bruker pacemaker eller hjertestarter (ICD). Ved eventuelt bytte fra warfarin til nytt peroralt antikoagulasjonsmiddel må anvisningene for gjennomføring av bytte følges nøye for å unngå uønskede hendelser (6).

Referenser:
  1. Brignole M, Auricchio A et al. ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2013; 34: 2281-329.
  2. Eikelboom JW, Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Eng J Med 2013; 369(13): 1207-14.
  3. Li GYH, Bongiorni MG et al. Novel anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2013; 15: 1526-32.
  4. Nascimento T, Birnie DH et al. Managing novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation undergoing device surgery: Canadian survey. Can J Cardiol 2014; 30(2): 231-6.
  5. Kosiuk J, Koutalas E et al. Treatment with novel oral anticoagulants in a real-world cohort of patients undergoing cardiac rhythm device implantations. Europace 2014. (Epub ahead of print: 31.januar 2014).
  6. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagluasjon.”Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlende dabigatran, rivaroksaban og apixaban”. IS-2050. Versjon: 2.1. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner (Sist revidert: mars 2014).
  7. Lee S, Monz BU et al. Representativeness of the dabigatran, apixaban and rivaroxaban clinical trial populations to real-world atrial fibrillation patients in the United Kingdom: a cross-sectional analysis using the General Practice Research Database. BMJ Open 2012; 2:e001768.
  8. Dyrkorn R, Roland PDH.Nye antikoalgulantia – bør vi ha litt kaldt vann i blodet? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(4): 390-1.
  9. Norsk selskap for Trombose og Hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. MagicApp. www.nsth.no (15.mai 2014).