P-piller og fibroadenom
Fråga: Det står forsiktighetsregel på levonorgestrel/etinyløstradiol (Loette) p-piller hvis pasienten tidligere har hatt benigne tumorer i bryst. Har en pasient med fibroadenom som er fjernet. Ingen andre kontraindikasjoner. Hva sier litteraturen?
Svar: Enkle fibroadenomer er godartede svulster i brystet hos kvinner som inneholder kjertel, samt bindevev. Årsakene til fibroadenom er ikke kjent, men en hormonell sammenheng er sannsynlig siden de vedvarer under reproduktive år, kan øke i størrelse i løpet av svangerskapet eller med østrogenbehandling, og går vanligvis tilbake etter overgangsalderen. De finnes oftest hos kvinner mellom 15 og 35 år (1).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for levonorgestrel/etinyløstradiol (Loette) er det under Advarsler og forsiktighetsregler angitt at kvinner fra familier med økt forekomst av brystkreft eller som har benigne brystknuter, må følges spesielt nøye uten at dette er nærmere beskrevet. Levonorgestrel/etinyløstradiol er kontraindisert ved kjente eller mistenkte maligniteter som påvirkes av kjønnshormoner (for eksempel i genitaleorganer eller bryster) (2). I Norsk elektronisk legehåndbok er ikke prevensjonsvalg ved benigne svulster omtalt (3). Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet anbefalinger for bruk av ulike prevensjonsmidler ved en rekke tilstander. Det oppgis at ved benign sykdom i bryst kan kombinasjons p-piller brukes uten restriksjoner (4).
Økt risiko for brystkreft? Generelt er risikoen for brystkreft økt ved bruk av østrogen og gestagen i kombinasjon, og risikoen øker med behandlingsvarigheten, men avtar igjen etter seponering (5). Fibroadenomer defineres i dag som en forstyrrelse i utviklingen, og ikke en neoplasme som tidligere. Hos de aller fleste er det ingen risiko for malignitetsutvikling. Til tross for at kjønnshormoner med stor sannsynlighet har betydning for utviklingen av et fibroadenom, er det mest sannsynlig at menarketidspunkt, nulliparitet, antall graviditeter, antall fødsler samt menopausetidspunkt ikke spiller noen rolle for utviklingen. P-piller synes å medføre en klart lavere risiko for utvikling av fibroadenomer. Prognose ved fibroadenom i brystet er at det kan oppstå spontan tilbakedanning hos nær halvparten i løpet av fem år og cirka 70% etter ni år, mediantiden til total regresjon er cirka 60 måneder (6).
Vurdering Før beslutning om å forskrive kombinerte hormonelle prevensjonsmidler må forskriver ta hensyn til kontraindikasjonene og den enkelte kvinnes risikofaktorer. I henhold til SPC for levonorgestrel/etinyløstradiol er anbefalingen jevnlig oppfølging av pasienten. Hva dette innebærer, er ikke nærmere beskrevet. WHO angir at kombinasjons p-piller kan brukes uten restriksjoner ved benigne tilstander i bryst. Pasienten bør likevel oppfordres til regelmessig egenundersøkelse av brystene (7). Samlet vurdering av tilgjengelig dokumentasjon gir ikke grunnlag for å fraråde bruk av hormonell antikonsepsjon etter fibroadenom som er fjernet kirurgisk.
Referenser:- Sabel MS et al. Overview of benign breast disease. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. mars 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Loette. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. august 2013).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Prevensjonsvalg ved underliggende sykdom. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 5. november 2012).
- Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical Eligibility for Initiating Contraception: Absolute and Relative Contraindications. http://www.reproductiveaccess.org/contraception/downloads/chart.pdf (Sist oppdatert: mars 2013).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2014).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Fibroadenom i brystet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 21. juni 2011).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Egenundersøkelse av brystene. http://www.legehandboka.no/ (Lest: 16. mai 2014).