Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Flekkvis hårtap av p-piller og/eller fluoksetin



Fråga: En kvinne tidlig i tyveårene med tidligere anorexia nervosa begynte å miste håret flekkvis for 2-3 år siden (alopecia areata). Håret gror ut igjen etter en periode. Symptomene har forverret seg, med hyppigere og flere områder med hårtap. Hun har brukt p-piller med Levonorgestrel og etinyløstradiol (Microgynon) i syv år, og fluoksetin (Fontex) i fire år. P-piller er angitt som mulig årsak til hårtap, men hva er evidensen for dette? Vil det ha en hensikt å bytte til antikonseptiva uten østrogen? Kan hårtapet relateres til bruk av fluoksetin?

Svar: Livstidsrisikoen for å utvikle flekkvist hårtap (alopecia areata) som kommer plutselig er anslått til 1,7%. Det forekommer like hyppig både hos menn og kvinner, men opptrer hyppigst blant barn og unge, nær halvparten hos personer under 20 år. Forløpet varierer sterkt, og mer enn halvparten av pasientene får håret tilbake spontant innen et halvt til ett år. Residiv er ikke uvanlig, og enkelte forblir hårløse i flere år. Utløsende faktorer kan være medikamenter, men også psykisk/emosjonelt stress, infeksjoner og muligens vitamin D-mangel (1, 2).

I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase foreligger det 50-500 rapporter for hver av de selektive serotininreopptakshemmerne (SSRI) hvor bruk er satt i mistenkt sammenheng med alopesi (håravfall). Samtidig er det færre enn 10 for hver av dem hvor det er spesifisert alopecia areata. Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene (3). Alopesi er også angitt som en kjent, mindre vanlig (<1%) bivirkning av fluoksetin i godkjent norsk preparatomtale (SPC) (4).

Alopesi er assosiert med bruk av alle SSRI. En teoretisk forklaring går ut på at SSRI gjennom endring av hudens serotoninhomeostase, via omdanning fra serotonin til melatonin, påvirker forholdet mellom hårvekst og hårtap. Man har ikke funnet evidens for forskjeller mellom ulike SSRI når det gjelder alopesi som bivirkning. Man har sett at pasienter som har byttet SSRI etter hårtap har fått hårveksten tilbake, hvilket indikerer individuelle variasjoner av alopesi som bivirkning. Man har også sett at pasienter med samtidig alopesi og depresjon/angst har fått objektiv bedring av hårtap ved behandling med SSRI (5, 6).

Hvorvidt peroral, hormonell antikonsepsjon kan forårsake hårtap generelt, og alopecia areata spesielt, er en gammel diskusjon. Hovedankepunktet mot en slik effekt er at østrogener motvirker testosteron, som i sin tur kan forårsake androgent hårtap. Økte østrogennivåer skulle dermed bedre, ikke redusere eventuelt hårtap (7). Det er rapportert hårtap eller telogen effluvium ved både bruk av og seponering av perorale, hormonelle antikonseptiva samt hormonsubstitusjonsbehandling (8). Hårtapet, som opptrer både under bruk og ved seponering, beskrives som mildt og midlertidig. Androgen aktivitet er for liten i de fleste p-pilleformuleringer til å ha noen relevans, men noen forfattere anbefaler likevel å seponere eller skifte til et preparat med lavere gestagen potens når hårtap er ledsaget av seboré og hirsutisme (9). På bakgrunn av dette er det trolig lite hensiktsmessig å bytte til et hormonelt antikonseptivum uten østrogen, altså med bare progestogen.

KONKLUSJON
Håravfall kan også oppstå/utløses av andre grunner under pågående medikamentbehandling og andre årsaker til den aktuelle pasientens alopecia areata bør utredes. Hvis man fremdeles mistenker at håravfallet skyldes behandlingen kan substitusjon eller seponering av mistenkt legemiddel vurderes.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Alopesi, flekkvis. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret:24. april 2014).
  2. Messenger AG. Clinical manifestations and diagnosis of alopecia areata. Version 11.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mai 2012).
  3. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 26. mai 2014).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 18. mars 2014).
  5. RELIS database 2014; spm.nr. 8625, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  6. Hedenmalm K1, Sundström A et al. Alopecia associated with treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15(10): 719-25.
  7. Vallings R et al. Oral contraceptives and alopecia areata letters. Br Med J 1965-8; 2(5468): 1005, 2(5470): 1124, 1(5485): 483, 1(5592): 593.
  8. Levy LL1, Emer JJ. Female pattern alopecia: current perspectives. Int J Womens Health 2013; 5: 541-556.
  9. Pomp E. Medikamenter og hårtap. Utposten 1998; 27(4): 13.