Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tamoxifen vs. Nolvadex og leggkramper



Fråga: Kvinne i 50-årene behandles med tamoksifen etter kirurgisk fjerning av brystkreft. På grunn av leveringsvansker på Tamoxifen tabletter, har hun fått Nolvadex tabletter i stedet. Etter oppstart med Nolvadex har hun fått leggkramper. Lege mistenker at leggkrampene kan ha sammenheng med ulik mengde magnesiumstearat i de aktuelle legemidlene. Kan det være en sammenheng?

Svar: I de aktuelle godkjente norske preparatomtalene (SPC) for tamoksifen er leggkramper angitt som kjent, vanlig (<10%) bivirkning (1, 2).

Innholdet av hjelpestoffer i preparatene Tamoxifen og Nolvadex er ulik. Tamoxifen inneholder hjelpestoffene mannitol, maisstivelse, krysskarmellosenatrium og magnesiumstearat (1), mens Nolvadex inneholder krysskarmellosenatrium, gelatin, laktose, makrogol 300, magnesiumstearat, maisstivelse, hypromellose og titandioksid (E 171) (2).

Lege mistenker at ulik mengde magnesiumstearat kan ha bidratt til endret bivirkningsprofil med tanke på pasientens leggkramper. Innhold av magnesiumstearat i Tamoxifen er i følge produsenten 12 mg, mens Nolvadex inneholder 4 mg (3, 4). Den aktuelle pasienten fikk leggkramper ved oppstart med Nolvadex, og det kan ikke utelukkes at forskjellen i mengde magnesiumstearat kan ha betydning for pasientens bivirkningsprofil. Det at bivirkningen oppstod i tidsmessig relasjon med bytte til Nolvadex, styrker en årsaksammenheng mellom bivirkningen og bytte av legemiddel. I det aktuelle tilfellet er det snakk om en liten forskjell i mengde magnesiumstearat i de to preparatene, og det er usikkert om denne forskjellen kan ses i sammenheng med pasientens leggkramper eller om det er andre faktorer som påvirker opptak av legemidlet og dermed bivirkningsprofilen. Dersom pasientens leggkramper opphører ved bytte til Tamoxifen, vil det i såfall styrke mistanken om en sammenheng mellom Nolvadex og leggkrampene .

Generiske legemidler er vurdert av legemiddelmyndighetene å være bioekvivalente, og det skal derfor ikke være effektforskjeller av klinisk betydning mellom dem. Bioekvivalensstudier foretas ved å sammenligne biotilgjengeligheten til generikumet med originalpreparatet hos friske personer. 90% konfidensintervallet for arealet under kurven (AUC)-ratio og maksimal konsentrasjonsratio (Cmax) skal ligge innenfor et intervall på 0,8-1,25. Dette innebærer at det kan være en viss variasjon i biotilgjengelighet mellom to generiske legemidler, og at pasienten i teorien kan merke forskjell.

Generelt er årsaken til leggkramper ukjent, men en rekke faktorer og tilstander kan virke utløsende. Åreknuter, venøs insuffisiens og arteriosklerose i underekstremitetene, diabetes, polynevropati, lumbal skivelesjon, arthritis urica og hypotyreose er ofte forbundet med økt tendens til leggkramper. Utløsende faktorer kan være elektrolyttforstyrrelser med nedsatt serum-kalsium, hyponatremi, redusert serum-magnesium og/eller -kalium, dehydrering, acidose (nyresvikt/dialyse) og vitamin E-mangel. Også flere legemidler kan gi leggkramper (5). Andre årsaker til pasientens leggkramper enn bytte av tamoksifen-preparat kan ikke utelukkes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tamoxifen Mylan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 17. desember 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nolvadex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 01. august 2013).
  3. Regulatory Affairs and Pharmacovigilance, Mylan AB, pers.medd. 17. juni 2014.
  4. Medical Information Manager. AstraZeneca AB, pers.medd. 11. juni 2014.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Leggkramper. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 14. mars 2013).