Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Buprenorfin sublingval film versus tabletter



Fråga: En pasient har i omtrent ett år fått buprenorfin+nalokson (Suboxone) døgndose på 20 mg. På grunn av ubehagelig smak og kvalme/oppkast ved inntak av sublingval film, ble det byttet til tabletter i for over et halvt år siden. Disse grovknuses og legges under tungen. Pasienten opplever den siste måneden økende russug, nesten tilsvarende som før doseøkning for ett år siden. Serumspeil tatt ett døgn etter inntak av suboxone: september: 1,22 nmol/L, november: 3,00 nmol/L, januar: 1,39 nmol/L, april: 2,00 nmol/L. Nytt serumspeil tas til uken. Er det ugunstige forskjeller mellom knuste tabletter og film ved sublingvalt inntak som bidrar til ujevnt serumnivå, og dermed økt sug etter rus? Kan dette eventuelt løses ved annen administrasjon av tabletter, bør pasienten gå tilbake til sublingval film, eller bør dosering vurderes med tanke på økning i samråd med legemiddelassistert rehabilitering (LAR)?

Svar: Spørsmålet er altså om buprenorfin+nalokson gitt i samme dose, men i ulik form (sublingval film versus knuste sublingvaltabletter) kan medføre ulik biotilgjengelighet, som igjen kan forklare pasientens opplevelse av å være underdosert.

Buprenorfin+nalokson sublingval film har i farmakokinetiske studier vist noe varierende farmakokinetikk i forhold til sublingvaltabletter i tilsvarende styrke. Sublingval film med 2+0,5 mg og 4+1 mg har sammenlignbar biotilgjengelighet som sublingvaltabletter i tilsvarende styrke, mens sublingval film med 8+2 mg og 12+3 mg har vist noe høyere biotilgjengelighet av både buprenorfin og nalokson enn sublingvaltabletter i tilsvarende styrke. Forskjellene er ikke entydig kvantifisert og det er usikkert om sistnevnte forskjell er klinisk relevant (1-5). Det kan følgelig ikke utelukkes at pasienter som bruker relativt høye doser kan ha behov for noe lavere dose ved bytte fra sublingvaltabletter til sublingval film - og motsatt: høyere dose ved bytte fra sublingval film til sublingvaltabletter.

I det aktuelle tilfellet er det opplyst om at serumkonsentrasjonen av buprenorfin var på 1,2 nmol/L mens pasienten brukte buprenorfin sublingval film, og i området 1,4 til 3,0 nmol/L etter at pasienten skiftet til sublingvaltabletter. Ut fra disse verdiene er det dermed ikke grunn til å mistenke redusert biotilgjengelighet etter skifte til sublingvaltabletter. Det at pasientens følelse av å være underdosert kommer først et halvt år etter skiftet er også uventet.

KONKLUSJON
Det kan ikke utelukkes at buprenorfin+nalokson gitt som knuste sublingvaltabletter medfører noe lavere biotilgjengelighet enn tilsvarende doser gitt som sublingval film. De utførte målingene i det aktuelle tilfellet tyder imidlertid på at biotilgjengeligheten er omtrent som før, også etter skiftet. Det er også uventet at pasientens opplevelse av underdosering oppstår først et halvt år etter byttet. Den planlagte serumkonsentrasjonmålingen kommende uke kan eventuelt belyse om pasientens opplevelse av underdosering har sammenheng med en eventuell nytilkommet (og uforklart?) reduksjon i serumkonsentrasjon. Uansett er det klinisk vurdering som avgjør om doseendring eller bytte tilbake til sublingval film kan være indisert for den aktuelle pasienten.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Suboxone (sublingvaltabletter). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 10. september 2013).
  2. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Suboxone (sublingual film). http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 28. april 2014).
  3. Fischer A, Jönsson M et al. Pharmaceutical and pharmacokinetic characterization of a novel sublingual buprenorphine/naloxone tablet formulation in healthy volunteers. Drug Dev Ind Pharm 2013. [Epub ahead of print].
  4. Lintzeris N, Leung SY et al. A randomised controlled trial of sublingual buprenorphine-naloxone film versus tablets in the management of opioid dependence. Drug Alcohol Depend. 2013; 131(1-2): 119-26.
  5. Soyka M. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone soluble-film for treatment of opioid dependence. Expert Opin Drug Deliv 2012; 9(11): 1409-17.