Kandesartan som migreneprofylakse ved habituelt lavt blodtrykk
Fråga: En ung kvinne med migrene har brukt propranolol (Inderal depot) 80 mg cirka hver tredje dag med noe, men utilfredsstillende effekt. Pasienten har fortsatt nesten ukentlig migrene. Hun ønsker å forsøke kandesartan (Atacand), men har blodtrykk (habituelt) på 95-100 / 55-60 mmHg og puls på 60 slag per minutt. Er det likevel greit å forsøke behandling med kandesartan tross allerede såpass lavt blodtrykk? Kan hun i så fall seponere propranolol og begynne rett på kandesartan?
Svar: Propranolol i depotformulering (Inderal Retard) ble avregistrert i Norge fra 1. januar 2014 og godkjent preparatomtale (SPC) ligger derfor ikke lenger tilgjengelig på legemiddelverkets nettsider. Farmasøytiske opplysninger om Inderal Retard er derfor hentet fra den svenske legemiddelkatalogen FASS. I FASS er anbefalt dosering av Inderal Retard ved migrene 160 mg daglig - ved behov kan dosen økes ytterligere. I Norsk legemiddelhåndbok angis også at propranolol bør doseres 80–160 mg én gang daglig når dosert som depotpreparat ved migrene. For depotformuleringen av propranolol angis halveringstiden i plasma å være 10-20 timer. I løpet av 48 timer er 90% utskilt i urinen (1-3).
Det er ikke angitt hvor lenge den aktuelle pasienten har vært behandlet med propranolol, hvorvidt høyere doser er forsøkt og om pasienten har opplevd doseavhengige bivirkninger. Med disse forbehold må det påpekes at det beskrevne doseringsregimet (80 mg hver 3. dag) er lavere enn anbefalt og ut fra en farmakokinetisk vurdering er det tvilsomt at pasienten vil ha effekt av legemidlet gjennom hele doseringsintervallet når legemidlet doseres hver 3. dag. Hvorvidt en doseøkning er aktuelt vil nødvendigvis avhenge av forholdene nevnt over.
Generelt gjelder for migreneprofylakse at hvert legemiddel bør prøves ut i minst to måneder i adekvat dose, såfremt ikke bivirkningene er uakseptable. Man anser effekten som god dersom anfallshyppigheten eller dager med hodepine per måned reduseres til under det halve. Dersom et legemiddel ikke virker, bør pasienten få tilbud om å prøve minst ett legemiddel til. Anfallsprofylaksen bør seponeres om det ikke er kommet tilfredsstillende effekt etter 2–3 måneder. Selv om effekten er god, bør man prøveseponere etter 6–9 måneder for å vurdere om legemidlene fortsatt er nødvendige. Seponering bør skje gradvis over 1–2 uker for å unngå å utløse hodepine på grunn av for rask nedtrapping (3).
Når Inderal Retard nå er avregistrert vil alternativene for den aktuelle pasienten være videre behandling med propranolol i form av vanlige tabletter dosert 2-3 ganger daglig, bytte til en annen betablokker eller overgang til annen type forebyggende behandling. Propranololbehandlingen bør hos denne pasienten kunne seponeres uten videre nedtrapping av dosen.
Kandesartan har ikke migrene som godkjent indikasjon, men er likevel et relativt etablert behandlingsalternativ når betablokkere ikke har tilstrekkelig effekt. I legemiddelhåndboka angis at standarddose er 8 mg en gang daglig første uke, deretter 16 mg en gang daglig (3).
Hos pasienter som i utgangspunktet har lavt blodtrykk er det nødvendigvis en risiko for at migreneprofylakse med antihypertensiver kan gi hypotensjon og plagsomme bivirkninger, men om pasienten har tolerert propranolol godt er det i utgangpunktet ingen grunn til å mistenke at kandesartan skulle gi større problemer. Dersom pasientens lave blodtrykk er symptomgivende bør antihypertensiver unngås. Av andre aktuelle terapialternativer som i mindre grad forventes å gi hypotensjon nevner legemiddelhåndboka antiepileptikumet topiramat, som har migreneprofylakse som godkjent indikasjon, samt antiepileptikumet valproat og antidepressivumet amitriptylin (3).
KONKLUSJON
At pasienten i utgangspunktet har lavt blodtrykk vil nødvendigvis være en risikofaktor for hypotensjon som bivirkning ved bruk av antihypertensiver som migreneprofylakse. Det er likevel ikke grunn til å mistenke at kandesartan skulle være verre i så måte enn betablokkere. Hos den aktuelle pasienten beskrives et doseringsregime på 80 mg propranolol hver 3. dag. Farmakokinetiske betraktninger tilsier at pasientens plasmanivå av propranolol er svært lavt før hvert doseringstidspunkt og propranolol bør således kunne seponeres uten videre nedtrapping. Pasienten kan eventuelt starte behandling med kandesartan 2-3 dager etter seponering av propranolol.
- Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søkt: 30. juni 2014).
- FASS Vårdpersonal. Inderal Retard. http://www.fass.se/ (Avregistreringsdato: 30. juni 2014, tekst basert på produktresumé datert 24. februar 2009).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T6.2.1 Migrene. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 6. juni 2014).