Frågedatum: 2014-08-11

RELIS database 2014; id.nr. 5117, RELIS Midt-Norge

Ulik dosering av fluorskyll

Fråga: Flux Original fluorskyll 2 mg/ml har dosering for voksne og barn over 12 år: 10 ml 1-2 ganger daglig. Fluorid NAF 2 mg/ml (0,2%) har anbefalt dosering til voksne: 10 ml til ukentlig skylling (daglig etter anbefaling fra tannlege). Hva er grunnen til den ulike doseringen?

Svar: Fluor og karies
Fluor lagres i strukturer i og rundt tennene, og frigjøres ved syreangrep. Dette beskytter tennene og øker deres motstandskraft mot hull. Fluor har først og fremst en effekt i munnhulen, og ikke om den svelges. Bruk av fluortannkrem anses som en av de viktigste årsaker til reduksjon i forekomsten av karies hos barn de siste 30 år. Som basistiltak anbefales alle å pusse tennene med fluortannkrem morgen og kveld. De som har forhøyet kariesrisiko bør bruke andre fluorpreparater (fluortabletter eller fluorskylling) i tillegg. Hvem dette gjelder og hvilke tiltak som bør iverksettes gjøres etter individuell vurdering og i samarbeid med tannhelsetjenesten. Vi har ingen holdepunkter for at hittil anbefalt bruk av fluor har medført skadevirkninger. Fluor har potensial for å gi ytterligere gevinster i kampen mot karies. For å oppnå dette bør det satses på effektiv og hensiktsmessig tilførsel, men fortsatt med minimal risiko for uønskede bivirkninger som overordnet mål (1-4).

Bivirkninger og forgiftning
Vedvarende høyt fluorinntak kan gi flekker på tennene. Stort inntak av fluor kan gi forgiftning. Til tross for at mange barn har tømt fluorboksen sin i et ubevoktet øyeblikk, er ingen alvorlig fluorforgiftning noen gang registrert i Norge. Utilsiktet svelging av 10 ml 0,2% (909 ppm fluor) fluorskyll gir en dose på 9,1 mg fluorid, som er omtrent seks ganger dosen som er anbefalt ved daglig bruk av fluortabletter til voksne (1,5 mg). Langvarig stor overdosering av fluor (daglig over 0,2–0,4 mg/kg) kan føre til skjelettfluorose. Akutte symptomer, spesielt gastrointestinale (kvalme, brekninger, diaré), kan sees ved doser på 1–2 mg/kg kroppsvekt. Alvorlige bivirkninger eller uønskede effekter er ikke rapportert ved fluorskylling, men ved mistanke om forgiftning bør helsepersonell kontaktes (1, 4, 5).

Dosering
Det er mange faktorer som kan ha betydning for kariesreduserende effekt av fluor munnskyllevæsker (noen overlappende): fluorinnhold, fluorforbindelse, pH, skyllevolum, skylletid, skyllefrekvens, tidspunkt i forhold til matinntak, andre tiltak (for eksempel tannpuss med fluortannkrem), spyttsekresjon/munntørrhet med mer. Det er imidlertid ingen absolutt konsensus om hva som er minste effektive flouridkonsentrasjon eller riktig frekvens (6). Fluortilskudd skal i tillegg vurderes ut fra fluorinnhold i drikkevannet, som i Norge er lavt. Dette kan innebære at sammenligninger med internasjonale produkter, doseringsangivelser og anbefalinger kan være misvisende. Internasjonalt markedsføres fluorskyllevæsker med varierende fluorinnhold, blant annet: 0,02% (91 ppm), 0,05% (226 ppm) og 0,2% (909 ppm). Bruksangivelse er ofte gitt som:
0,02% - 10 ml to ganger daglig
0,05% - 10 ml én gang daglig (kveld)
0,2% - 10 ml én gang i uken (4, 5, 7).
Dette gir grovt sett tilsvarende fluordosering over tid, men med tanke på alle faktorer som kan spille inn foreligger det ikke definitiv dokumentasjon for hva som er "riktig" dosering. Studier har blant annet vist at å skylle etter tannpuss med vann (uten fluortilsetning) eller de laveste konsentrasjonene kan gi en utvaskingseffekt av fluor fra tannkremen, og dermed gi en motsatt effekt av den tilsiktede (8-10). Foreliggende data har ikke vist betydelig forskjell i effekt mellom daglig eller ukentlig fluorskylling (4).

Vurdering
Det foreligger svært begrenset dokumentasjon for bruk av fluorskyll med 0,2% fluor, og det mangler definitive doseringsanbefalinger for fluorskylling generelt. Det er tilsynelatende liten, eller svært begrenset risiko for bivirkninger eller forgiftning ved bruk av fluorskylling, men målsetningen bør være som tidligere: å satse på effektiv og hensiktsmessig tilførsel av fluor, men fortsatt med minimal risiko for uønskede bivirkninger. I så måte kan bruk av 10 ml 0,2% fluor to ganger daglig synes å være i overkant. Årsaken til ulik doseringsangivelse er altså at det ikke foreligger definitive doseringsanbefalinger og så lenge man ikke svelger skyllevæsken er det minimal risiko for uønskede effekter. Produsentene står dermed relativt fritt til å angi dosering for sitt produkt. Det synes fornuftig å gi doseringsanbefalingen etter en individuell vurdering i samarbeid med tannhelsetjenesten. Dersom det ikke foreligger spesielle forhold eller forhøyet kariesrisiko vil 10 ml fluorskyll 2 mg/ml én gang daglig være tilstrekkelig.

1. RELIS database 2011; spm.nr. 6680, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Barnets tenner. Pasientinformasjon. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 22. oktober 2012).
3. Løkken P Birkeland JM et al. Fluor mot karies. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117(5): 642-3.
4. McEvoy GK, editor. Fluorides. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (11. august 2014).
5. Giftinformasjonen. Fluor - behandlingsanbefaling ved forgiftning. http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/fluor-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning (Sist vurdert: 2007).
6. Pitts N, Duckworth RM et al. Post-brushing rinsing for the control of dental caries: exploration of the available evidence to establish what advice we should give our patients. Br Dent J 2012; 212(7): 315-20.
7. Fluoride: Drug information. Version 70.0. Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/
8. Mystikos C, Yoshino T et al. Effect of post-brushing mouthrinse solutions on salivary fluoride retention abstract. Swed Dent J. 2011;35(1):17-24.
9. Sköld UM, Birkhed D et al. Effect of post-brushing mouthwash solutions on salivary fluoride retention - study 1 abstract. J Clin Dent 2012; 23(3): 97-100.
10. Cooper L, Komarov GN et al. Effect of post-brushing mouthwash solutions on salivary fluoride retention - study 2 abstract. J Clin Dent 2012; 23(3): 92-6.