Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hudreaksjon og valg av vitamin B12-preparat



Fråga: En pasient startet med Vitamin B12 Depot injeksjoner på grunn av fallende B12-nivåer, men på litt "tynn" indikasjon. Pasienten reagerte med akneiform dermatitt mistenkt å skyldes Vitamin B12 Depot-injeksjonene. Er det adjuvans man skulle mistenke som årsak til hudreaksjon eller faktisk substansen hydroksokobalamin? Vurderer peroral behandling, men hva slags preparat man bør velges? TrioBe inneholder cyanokobalamin, vil man tro at det kan være bedre? Bør det eventuelt vurderes reseptfrie tilskudd som Nycoplus B-kompleks (ikke angitt hvilken form det er av vitamin B12)? B12-nivåene er nå enda lavere, og det er ønskelig å instituere behandling.

Svar: Foruten hydroksokobalamin inneholder Vitamin B12 Depot følgende ingredienser: natriumklorid, natriumdihydrogenfosfat-dihydrat, benzylalkohol og sterilt vann (1). Av hjelpestoffene er det kun benzylalkohol som kan tenkes å gi hudreaksjon (hypersensitivitet, kontaktdermatitt), men dette forekommer sjeldent til tross for utstrakt bruk i legemidler, parfyme, kosmetikk og lignende (2, 3).

Nycoplus B-kompleks inneholder cyanokobalamin, som TrioBe (4). Det er vesentlig forskjell i mengden per tablett på de to preparatene. Nycoplus B-kompleks inneholder 2 mikrogram cyanokobalamin, mens TrioBe inneholder 0,5 mg (500 mikrogram) per tablett. Anbefalt inntak av vitamin B12 for voksne er 2 mikrogram per dag (5). Det vil kreves relativt store doser for å bygge opp et tilstrekkelig lager igjen ved etablert B12-mangel (6). Nycoplus B-kompleks er følgelig ikke egnet til å behandle en påvist vitamin B12-mangeltilstand, men er et kosttilskudd som bidrar til et normalt daglig inntak av vitamin B12.

RELIS har tidligere utredet valg av injeksjonspreparat uavhengig av hypersensitivitetsreaksjoner (7). I England har hydroksokobalamin fullstendig erstattet cyanokobalamin når det gjelder langvarig parenteral vitamin B12-behandling. Dette skyldes primært at hydroksokobalamin retineres bedre i kroppen og følgelig kan doseres sjeldnere, vanligvis hver tredje måned etter initialbehandlingen (8, 9). Til peroral behandling for vitamin B12-mangel er det bare TrioBe som er markedsført i Norge per i dag av reseptpliktige preparater.

Ulike hudreaksjoner kan være vanskelig å skille, og det kan ofte være enda vanskeligere å identifisere hvilke(n) av komponenten(e) i et preparat som er årsak til en enkelt pasients reaksjon. Det er også stor forskjell på hvor detaljert reaksjonene beskrives i bivirkningsmeldinger og kasuistikker. Vitamin B12 i alle former har lav akutt toksisitet både peroralt og parenteralt og det forventes ingen eller kun milde symptomer også ved eventuell overdosering (7). Både cyanokobalamin og hydroksokobalamin har angitt anafylaktiske og/eller allergiske reaksjoner som kjent bivirkning i godkjent norsk preparatomtale (SPC) (10).

Det foreligger et fåtall enkeltrapporter der (spesielt høye doser) vitamin B12 og vitamin B6 (pyridoksin) har gitt akneiformt utslett eller rosacea. Etiologi for disse reaksjonene er ikke kjent, men utslettet har gått tilbake ved seponering. Utslett av denne typen er beskrevet både for peroral og parenteral behandling med vitamin B12. I tillegg er vitamin B2 (riboflavin) også satt i sammenheng akneiformt utslett i kasuistikker (11, 12). Mye av dette er eldre kasuistikker, og eventuell mulighet til å skille mellom cyanokobalamin og hydrokoskobalamin er begrenset ettersom begge ofte omtales som "vitamin B12". Det foreligger ingen åpenbar grunn til å tro at risiko for akneiformt utslett vil være ulik mellom de to ulike formene av vitamin B12.

Det er altså ikke endelig avklart hvorvidt pasienten har reagert på hydroksokobalamin, benzylalkohol eller om pasientens hudreaksjon kan skyldes noe annet. Det foreligger imidlertid rapporter på at både peroral og parenteral behandling med vitamin B12 i noen tilfeller har vært assosiert med akneiformt utslett. Utslettet er reversibelt ved seponering, og det er lite trolig grunn til å skille mellom cyanokobalamin og hydroksokobalamin. På denne bakgrunn kan det ikke utelukkes at pasienten vil reagere på samme måte ved ny behandling med vitamin B12, uavhengig av administrasjonsmåte. For å sikre tilstrekkelig mengde vitamin B12 hos pasienter med etablert mangel bør det gis injeksjoner inntil mangelen er korrigert. Som vedlikehold kan peroral behandling gis (6). En fornuftig tilnærming for den aktuelle pasienten vil likevel være å starte med peroral behandling ettersom denne kan seponeres akutt ved nytt utslett, noe som vil ta betydelig lenger tid ved behandling med (depot)injeksjoner.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  2. Sheskey PJ, Cook WG et al, editors. Handbook of pharmaceutical excipients (online). In: Medicines Complete. http://www.medicinescomplete.com/ (Revidert: 14. april 2014).
  3. Amado A, Jacob SE. Letter: Benzyl alcohol preserved saline used to dilute injectables poses a risk of contact dermatitis in fragrance-sensitive patients. Dermatol Surg 2007; 33(11): 1396-7.
  4. Informasjonstelefon. Takeda Nycomed AS, pers.medd. 8. oktober 2014.
  5. Helsedirektotatet. Anbefaling om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet 2014. IS-2170. http://www.helsedirektoratet.no/
  6. RELIS database 2013; spm.nr. 4570, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  7. RELIS database 2014; spm.nr. 4987, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  8. Charkin S. BNF recommends hydroxocobalamin rather than cyanocobalamin for vitamin B12 deficiency. BMJ 2014; 349: g5389.
  9. British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society. BNF September 2014 (online). Drugs used in megaloblastic anaemias. http://www.medicinescomplete.com/
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot, Vitamin B12. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  11. Jansen T, Romiti R et al. Rosacea fulminans triggered by high-dose vitamins B6 and B12. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15(5): 484-5.
  12. Balta I, Ozuguz P. Vitamin B12-induced acneiform eruption. Cutaneous and Ocular Toxicology 2014; 33(2): 94-5).