Pirfenidon, tyfoid- og gulfebervaksine
Fråga: En mann i slutten av 60-årene behandles med pirfenidon (Esbriet) grunnet lungefibrose. Han har thailandsk samboer og de skal nå være i nordlige deler av Thailand i et halvt års tid. De skal bygge seg hus der, så det er lite aktuelt å ikke dra på "ferie". I følge retningslinjer fra Folkehelseinstituttet (FHI) er det anbefalt at han tar flere vaksiner, blant annet mot tyfoidfeber og gulfeber. Dette er vel levende svekkede vaksiner? Hvordan vil det være å gi disse når han står på pirfenidon? (Pasienten har allerede fått gulfebervaksinen Stamaril).
Svar: I Norge er to typer vaksine mot Salmonella typhi tilgjengelig: ikke-levende polysakkaridvaksine til injeksjon og levende oral vaksine. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon vurderes de to vaksinetypene som likeverdige. Dersom pasienten er immunsupprimert anbefales bruk av inaktivert (ikke-levende) vaksine. Basisvaksinasjon med injeksjonsvaksinen består av én dose. Vaksinen skal injiseres intramuskulært eller subkutant. Beskyttelse i størrelsesorden 70% inntrer innen to uker etter vaksinasjon. For begge vaksinene er det sparsomt kunnskapsgrunnlag for anbefaling om revaksinasjon. For polysakkaridvaksine anbefaler produsenten revaksinasjon med en dose etter tre år hvis det fortsatt er behov for beskyttelse mot tyfoidfeber (1).
De gulfebervaksinepreparatene som nå produseres, består av levende svekket, frysetørret gulfebervirus av 17 D-stammen dyrket i kyllingfosterceller (befruktede hønseegg). Korrekt satt enkeltdose gir beskyttende antistoffer hos 90-95% av de vaksinerte i løpet av 7-10 dager og hos 99% etter 30 dager. Beskyttelsen etter én vaksinedose varer i de aller fleste tilfeller livet ut. Revaksinasjon anbefales derfor ikke, men kan være aktuelt på grunn av landspesifikke krav om attestert gulfebervaksinasjon for mindre enn 10 år siden og internasjonale helsebestemmelser (2, 3).
I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) sin liste over krav og anbefalinger når det gjelder gulfebervaksine krever Thailand attest på gulfebervaksine for reisende til Thailand som kommer fra eller har mellomlandet i et land der det er risiko for gulfebersmitte. WHO anbefaler imidlertid generelt ikke gulfebervaksinasjon for reisende til Thailand, men vaksinasjon kan likevel overveies til reisende med spesielt stor risiko for smitte (for eksempel langvarige opphold, omfattende eksponering for mygg eller liten mulighet til å unngå bitt) (4). Folkehelseinstituttet (FHI) angir at når det foreligger kontraindikasjon mot gulfebervaksine, kan den reisende få attestasjon på at vaksinasjon av medisinske grunner ikke er utført. Attesten må skrives på engelsk eller fransk og bør skrives inn i det internasjonale vaksinasjonssertifikatet, stemples med det nummererte runde stempelet og underskrives på samme måte som vaksinasjonsattesten. Dette vil i de fleste tilfeller bli godtatt i stedet for vaksinasjonssertifikat, men dette må undersøkes spesielt med det enkelte land. Myggstikkbeskyttelse bør uansett brukes under hele oppholdet i risikoområde (2, 4).
Aktuelt
Den aktuelle pasienten må antas å være immunsupprimert så lenge han behandles med pirfenidon, og altså også mens han er i eventuelt risikoområde. Dette innebærer at pasienten kan være spesielt utsatt for infeksiøse sykdommer og at vaksinasjon synes fornuftig.
Graden av immunsvikt er avgjørende for hvordan personen responderer på vaksiner, men responsen varierer også avhengig av årsaken til nedsatt immunforsvar (5). Gulfebervaksinen Stamaril er kontraindisert, og skal ikke gis til personer som får immunsuppressiv behandling. Hvis immunsuppresjonen er midlertidig, bør vaksinasjonen utsettes til immunfunksjonen er gjenopprettet. På det nåværende tidspunkt er det utilstrekkelige data til å bestemme de immunologiske parametrene som kan differensiere personer som trygt kan vaksineres og vil utvikle en beskyttende immunrespons fra personer der vaksinasjon kan være både farlig og uten effekt (3, 5, 6).
Ved vaksinering av immunsupprimerte pasienter med levende vaksiner er det hovedsakelig to risikomomenter:
* Risikoen for generalisert vaksine(virus)infeksjon og encefalitt øker når immunsystemet er svekket.
* Immunsuppresjon kan føre til dårlig respons på vaksiner.
Immuniteten kan vare kortere som resultat av utilstrekkelig respons, men kunnskapen om dette er begrenset. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør i seg selv ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert (7).
For gulfebervaksine er det to kjente, men svært sjeldne reaksjoner beskrevet, noen med fatal utgang (3):
Viscerotropisk sykdom (kjent som YEL-AVD og tidligere beskrevet som “Febril multi organsvikt”). YEL-AVD kan opptre med feber, tretthet, myalgi, hodepine og hypotensjon som utvikles videre til én eller flere av følgende: metabolske acidoser, muskel- og levercytolyse, lymfocytopeni og trombocytopeni, nyre- og respirasjonssvikt.
Neurotropisk sykdom (kjent som YEL-AND). YEL-AND kan opptre som høy feber med hodepine som kan utvikles videre til å inkludere én eller flere av følgende: forvirring, slapphet, encefalitt, encefalopati og meningitt.
Risikoen for begge synes å være høyere hos personer som er over 60 år, men det er også rapportert om tilfeller hos yngre personer.
Ved mistanke om utilstrekkelig vaksinerespons kan pasienten testes for immunitet. Dette bør tidligst gjøres minst 10 dager etter vaksinasjon når det er forventet respons hos >90%, helst etter minst 30 dager (2, 3, 6). I det aktuelle tilfellet kan dette bli vanskelig å gjennomføre med hensyn på vaksinasjonstidspunkt og planlagt avreise.
RELIS har ikke funnet vaksinering av pasienter behandlet med pirfenidon beskrevet i medisinsk litteratur, verken generelt eller med gulfebervaksine spesielt. Selv om det ikke er aktuelt i dette tilfellet tas dette med for ordens skyld: Det foreligger ikke retningslinjer for hvor lenge før vaksinasjon med levende vaksine pirfenidon bør seponeres, men ved andre bivirkninger (lysfølsomhetsreaksjon eller utslett) anbefales seponering i 15 dager og påfølgende ny opptrapping av dosen som beskrevet i preparatomtalen (8).
KONKLUSJON
Vaksine mot tyfoidfeber fins som ikke-levende polysakkaridvaksine til injeksjon som er uproblematisk å gi til en immunsupprimert pasient.
Når det gjelder den levende vaksinen mot gulfeber som pasienten allerede har fått er det umulig å forutsi om dette vil medføre komplikasjoner for den aktuelle pasienten, og i så fall hvilke. Teoretisk vil pasienten ha noe økt risiko for generalisert vaksine(virus)infeksjon og encefalitt, men det er ikke sikkert at pasienten vil få betydelig redusert effekt av vaksineringen. Ettersom pasienten i tillegg er over 60 år, er det viktig at han har lav terskel for å ta kontakt med lege dersom han har reaksjoner/symptomer etter vaksineringen slik at eventuelle komplikasjoner kan oppdages så tidlig som mulig.
Et alternativ i slike tilfeller hvor pasienten er immunsupprimert, over 60 år og reiser til et land uten reell høy risiko for gulfebersmitte (men med krav om attest) ville vært å skrive en internasjonal attest om fritak ettersom vaksine mot gulfeber er kontraindisert hos pasienten. Dette er alltid en nytte/risiko-vurdering, og anbefaling om vaksine gis når risiko for og ved sykdommen er større enn risiko ved vaksinering.
- Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsboka: Tyfoidvaksinasjon - veileder for helsepersonell. http://www.fhi.no/artikler/?id=68711 (Revidert: april 2014).
- Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsboka: Gulfebervaksinasjon - veileder for helsepersonell. http://www.fhi.no/artikler/?id=68689 (Revidert: april 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stamaril. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 31. januar 2014).
- World Health Organization. International travel and health 2012. Country list Yellow fever vaccination requirements and recommendations and malaria situation. http://www.who.int/ith/ith_country_list.pdf?ua=1 (Oppdatert: 2014).
- Ljungman P. Vaccination of immunocompromised patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18(Suppl 5): 93-9.
- Jonker EF, Visser LG et al. Advances and controversies in yellow fever vaccination. Ther Adv Vaccines 2013; 1(4): 144-52.
- Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsboka: Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler. http://www.fhi.no/artikler/?id=68727 (Sist endret 28. juni 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Esbriet. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. august 2014).