Frågedatum: 2014-11-04

RELIS database 2014; id.nr. 5222, RELIS Midt-Norge

Antidepressiva og risiko for diaré som bivirkning

Fråga: En mann i 30-årene hadde meget god effekt av sertralin (Zoloft) 100 mg på angst, tvangssymptomer og depressive symptomer, men utviklet en alvorlig diaré som førte til innleggelse. Sertralin ble seponert og erstattet med mianserin (Tolvon) som nå gradvis trappes opp i dose. Det observeres klar forverring av tvangssymptomer. Man antar at diaréen var en serotonerg bivirkning. Hvilke alternativ vil være mest forsvarlig om mianserin må kombineres med et annet antidepressivum? Vil risikoen være mindre for ny diaré med klomipramin (Anafranil)?

Svar: Diaré er en svært vanlig bivirkning av sertralin og oppgis i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) å forekomme hos 18% av pasientene (1). I Lexicomp oppgis forekomsten av diaré ved bruk av sertralin å være 13-24% (2). Mekanismen bak gastrointestinale bivirkninger av sertralin er ikke fullt ut klarlagt, men man antar at økt serotonerg aktivitet i gastrointestinal traktus påvirker motiliteten i flere deler av tarmsystemet (3). Følgelig anses dette som en gruppeeffekt for selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og andre midler med tilsvarende effekt på serotoninomsetningen. Det trisykliske antidepressivumet (TCA) klomipramin hemmer også serotoninreopptaket og diaré er angitt som en vanlig bivirkning av klomipramin (<10%), men obstipasjon, som formodentlig skyldes antikolinerge effekter, er hyppigere forekommende og er rapportert som svært vanlig (>10%) (4).

Ettersom den medikamentelle responsen på tvangssymptomer gjerne oppfattes som knyttet til legemidlets serotoninpåvirkning, vil effektive legemidler nødvendigvis medføre risiko for serotonerge bivirkninger som diaré. Det er altså vanskelig å tenke seg at man skal redusere risikoen for diaré, men likevel opprettholde effekten på tvangssymptomer ved å velge et legemiddel med en annen serotoninprofil. Man kan tenke seg at klomipramins antikolinerge effekter kan balansere ut noe av den serotonerge effekten på tarmsystemet. Kostnaden er nødvendigvis risikoen for andre antikolinerge bivirkninger som munntørrhet, synsforstyrrelser og urinretensjon (4). Dersom man bestemmer seg for å gjøre behandlingsforsøk med klomipramin bør det nøye vurderes hvorvidt det er hensiktsmessig å beholde mianserin. Det er velkjent at kombinasjonsbehandling med flere antidepressiva er relativt utbredt i klinisk praksis, men dokumentasjonen for at slik kombinasjonsbehandling er mer effektiv, eller gir mindre bivirkninger, enn monoterapi er beskjeden (5-8).

Selv om man generelt bør være tilbakeholden med å behandle bivirkninger av et legemiddel med å gi et annet legemiddel i tillegg, kan dette likevel være en løsning, dersom dosereduksjon eller bytte av legemiddel ikke gir tilstrekkelig effekt. En mulighet er dermed å gjeninnsette sertralin som man har erfart er effektivt selv i en relativt moderat dose, og behandle bivirkningen medikamentelt med et antidiarroikum som loperamid (9).

KONKLUSJON
Både effekten på tvangssymptomer og diaré som bivirkning av antidepressiva oppfattes å være serotoninmediert. For legemidler med god effekt mot tvangssymptomer må diaré ses som en påregnelig bivirkning. Klomipramin er det mest serotonerge av de trisykliske antidepressivene og kan således være et fornuftig valg med tanke på pasientens tvangssymptomer, men er også et legemiddel som kan gi diaré. Kanskje kan klomipramins antikolinerge effekter balansere ut noe av den serotonerge effekten på tarmsystemet. Alternativt kan man vurdere å gjeninnsette sertralin som man har erfart er effektivt selv i en relativt moderat dose, og behandle bivirkningen medikamentelt med et antidiarroikum som loperamid.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 27. oktober 2014).
2. Lexicomp in UpToDate. Sertraline: Drug information. Topic 9886 Version 126.0. http://www.helsebiblioteket.no/
3. McEvoy GK, editor. Sertralin. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 3. november 2014).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Anafranil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. juli 2011).
5. Thase ME. Antidepressant combinations: Cutting edge psychopharmacology or passing fad? Curr Psychiatry Rep 2013; 15(10): 403.
6. Thase ME. Antidepressant combinations: Widely used, but far from empirically validated. Can J Psychiatry 2011; 56(6): 317-23.
7. Connolly KR, Thase ME. If at first you don't succeed: A review of the evidence for antidepressant augmentation, combination and switching strategies. Drugs 2011; 71(1): 43-64.
8. Papakostas GI. Managing partial response or nonresponse: Switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 6: 16-25.
9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapeutisk utnyttelse av interaksjoner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 16. august 2012).