Erytropoietin ved kreftsykdom
Fråga: En mann i 40-årene er innlagt på lokalsykehus i påvente av operasjon for øsofagus-cancer. Flere sykehus har avvist operasjon, da pasienten tilhører Jehovas vitner og derfor motsetter seg blodtransfusjon. Hemoglobin (Hb) ble initialt målt til 4 g/dL (referanseområde: 13,4-17,0 g/dL). Under behandling med cytostatika og stråling er Hb steget til 12,4 g/dL, lav MCV, ferritin 124. Pasienten skal opereres om vel en uke og utførende avdeling har gitt beskjed om at pasienten skal ha erytropoietin (EPO) ukentlig frem til operasjon samt intravenøst jern. I Felleskatalogen står det at EPO ikke skal gis til pasienter med aktiv kreft. Stemmer dette?
Svar: Aktiv kreftsykdom er ingen kontraindikasjon for EPO og behandling av symptomatisk anemi hos voksne med ikke-myeloide maligniteter som behandles med kjemoterapi er angitt som godkjent indikasjonsområde. Erytropoietiner er vekstfaktorer og risikoen for at EPO-behandling kan stimulere tumorvekst kan ikke utelukkes. Av denne årsak angis i preparatomtalene at blodoverføring bør foretrekkes i enkelte kliniske situasjoner hvis anemibehandling skal gis til cancerpasienter. Det er i studier vist økt risiko for død når EPO er administrert for å oppnå et hemoglobinkonsentrasjonsnivå på 12 g/dl hos pasienter med aktiv malign sykdom som verken fikk kjemoterapi eller strålebehandling. EPO er ikke indisert for bruk i denne pasientpopulasjonen. Avgjørelsen om å gi behandling med EPO bør baseres på en vurdering av fordeler og ulemper, som gjøres i samråd med pasienten og baseres på den spesifikke kliniske sammenheng. Faktorer som bør vurderes er type tumor og det stadiet den er i, grad av anemi, forventet levetid, omgivelsene som pasienten behandles i og hva som foretrekkes av pasienten (1-3).
I en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening oppgis følgende om preoperative erytropoietininjeksjoner ved større kirurgiske inngrep hos Jehovas vitner (4): Preoperative erytropoietininjeksjoner reduserer risikoen for allogen transfusjon ved en del kirurgiske inngrep. Man kan heve hemoglobinkonsentrasjonen slik at den hemoglobinverdi som kreves for effekt av akutt normovolemisk hemodilusjon oppnås. Flere regimer for erytropoietinbehandling er lansert. Erytropoietin er godkjent til bruk før elektiv ortopedisk kirurgi med 600 IE/kg subkutant én gang per uke i tre uker før operasjonen samt på operasjonsdagen. Retikulocyttallet stiger fra tredje dag av behandlingen. Røde blodceller tilsvarende cirka én enhet er produsert etter én uke og en mengde tilsvarende ca. fem enheter etter fire uker. Hemoglobinøkning er også demonstrert hos pasienter med gastrointestinal kreft. Erytropoietinbehandling bør ledsages av jerntilskudd, med tanke på jernbegrenset erytropoese. Denne er for Jehovas vitner anbefalt gitt intravenøst. Bekymringer ved bruk av erytropoietinpreparater hos kreftpasienter er særlig knyttet til hypertensjon, trombotisk tendens og eventuell stimulering av kreftcellelinjer. Det er ikke rapportert tilfeller av erytropoietinindusert «pure red cell aplasia» hos kreftpasienter.
I det aktuelle tilfellet, hvor pasienten skal opereres på vital indikasjon og motsetter seg blodtransfusjon, er det rimelig å anta at risikoen ved erytropoietin-behandling er vurdert som underordnet og at pasienten er orientert om dette.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Eprex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. september 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) NeoRecormon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. mars 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Retacrit. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29. august 2014).
- Høiseth LØ, Giercksky K-E et al. Større kirurgiske inngrep hos Jehovas vitner. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2658–61