Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandlingsalternativer ved KOLS-eksaserbasjoner



Fråga: Fra gammelt av fikk vi beskjed fra lokal lungelege at det var godt vitenskapelig grunnlag for at ved eksaserbasjon av kronisk bronkitt - som vel nå kalles KOLS - hadde en støtkur med prednisolon 30-50 mg/dag like god effekt med hensyn til å dempe symptomene og bidra til tilfriskning som en antibiotikakur. På et kurs fikk jeg inntrykk av at dokumentasjonen for en slik praksis i allmennpraksis var noe mangelfull. Hva vet RELIS om dette?

Svar: Glukokortikoider
Prednisolon er et syntetisk glukokortikoid med antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt. Det brukes blant annet ved behandling akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) (1). Norsk legemiddelhåndbok skriver at den medikamentelle behandlingen av KOLS-eksaserbasjoner utenfor sykehus består i a) bronkodilatasjon ved å øke inhalasjonsdosen av kortvirkende beta-2-reseptorantagonister og ipratropium eventuelt i kombinasjon, b) perorale glukokortikoider som prednisolon tabletter, for eksempel 40 mg en gang daglig i ti dager, og c) eventuelt antimikrobielle midler. Ved mild til moderat eksaserbasjon er bredspektret antiinfeksjonsbehandling i 10-14 dager med amoksicillin, doksycyklin eller trimetoprim-sulfametoksazol indisert ved økende tungpust, hoste, purulent ekspektorat og forhøyet C-reaktivt protein (CRP) (2).

16 studier (n=1787) ble gjennomgått i en oversiktsartikkel fra 2014 som sammenlignet systemisk glukokokortikoidbehandling versus placebo ved KOLS-eksaserbasjon. Konklusjonen var at det foreligger god evidens for behandling av KOLS-eksaserbasjon med glukokortikoider. Prednisolon reduserer behandlingssvikt og tilbakefall i en måned, forkorter sykehusopphold hos inneliggende pasienter uten ventilasjonsstøtte og gir raskere bedring av lungefunksjon og symptomer (3).

En annen systematisk gjennomgang, som inkluderte sju studier (n=288), viste ingen signifikant forskjell i behandlingssvikt eller lungefunksjon hos pasienter som mottok kortikosteroider i sju dager eller mindre sammenlignet med pasienter som fikk behandling i mer enn sju dager (4). UpToDate anbefaler at KOLS-eksaserbasjoner behandles med perorale glukokortikoider som prednisolon 40 mg daglig i fem dager. For enkelte pasienter trengs høyere dose eller lengre behandlingstid, avhengig av alvorlighetsgraden og tidligere behandlingsrespons. Selv korte kurer med glukokortiokoider kan gi bivirkninger som hyperglykemi, blødning i øvre del av gastrointestinal traktus og psykiske symptomer (5, 6). Dose og behandlingsvarighet påvirker risikoen for bivirkninger (7). En studie fra 2013 viser at 40 mg i fem dager var like bra som ti dager med endepunkt reeksaserbasjon de første seks måneder, lungefunksjon og symptomer ved alvorlig eksaserbasjon, med signifikant redusert glukokortikoideksponering (8).

Antibiotika
Ikke alle KOLS-eksaserbasjoner skal behandles med antibiotika. Ved KOLS-eksaserbasjoner er effekten av antibiotikabehandling dårligere dokumentert for pasienter utenfor sykehus enn for inneliggende pasienter. GOLD-kriteriene anbefaler antibiotika til pasienter utenfor sykehus med moderat til alvorlig KOLS-eksaserbasjon med økt hoste og purulent ekspektorat. UpToDate anbefaler det samme ved to av følgende tre symptomer: Økt hoste, økt mengde ekspektorat og ekspektoratpurulens (9).

KONKLUSJON
Alle pasienter med KOLS-eksaserbasjon bør få inhalasjonbehandling med kortvirkende bronkodilatatorer og systemisk glukokokortikoidbehandling i doser på 40-60 mg en gang daglig i 5-14 dager, avhengig av alvorlighetsgraden og tidligere behandlingsrespons. Dosen og varigheten påvirker risikoen for bivirkninger. Antibiotika er indisert ved KOLS-eksaserbasjoner med økt hoste og (økende) purulent ekspektorat.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T10.2.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 21. mai 2013).
  3. Walters JAE, Tan DJ et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD001288.
  4. Walters JAE, Wang W et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD006897
  5. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Version 34.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2014).
  6. Erbland ML. Role of systemic glucocorticoid therapy in COPD. Version 11.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2014).
  7. de Vries M, Berendsen AJ et al. COPD exacerbations in general practice: variability in oral prednisolone courses. BMC Fam Pract 2012; 13: 3.
  8. Leuppi JD1, Schuetz P et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309(21): 2223-31.
  9. Bartlett JG, Sethi S. Management of infections in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Version 33.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. juni 2014).