Kvetiapin, escitalopram og forlenget QT-tid
Fråga: Tilrådes EKG og elektrolyttmåling før oppstart ved kombinasjon av kvetiapin og escitalopram? Synes å huske at det en periode ble stilt spørsmål ved om kombinasjonen burde brukes i det hele tatt på grunn av potensielt forlenget QT-tid?
Svar: RELIS har tidligere utredet spørsmål om sammenheng mellom bruk av SSRI og forlenget QT-tid. Disse konkluderer også med at citalopram og escitalopram er de SSRI med høyest risiko for forlenget QT-tid. Risikoen er doseavhengig, og vil være størst ved oppstart av behandlingen. Eldre pasienter opplever høyere systemisk eksponering av (es)citalopram enn yngre pasienter. Dette kan også gjelde andre SSRI slik at doseringen bør holdes så lav som mulig, og det bør utvises ekstra forsiktighet i kombinasjon med legemidler som kan forlenge QT-tiden, som for eksempel kvetiapin (1, 2).
I de respektive godkjente preparatomtalene (SPC) er følgende angitt:
Kvetiapin: Det er rapportert tilfeller av QT-forlengelse, ventrikulær arytmi, plutselig uventet død, hjertestans og torsades de pointes ved bruk av neuroleptika, og dette betraktes som en klasseeffekt. Forsiktighet skal utvises når kvetiapin brukes sammen med legemidler som er kjent for å medføre elektrolytt-ubalanse eller øke QT-intervallet (3).
Escitalopram: Det er vist at escitalopram gir en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter markedsføring. Escitalopram er kontraindisert ved samtidig administrering av andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (4).
Faktorer som øker en pasients risiko for å utvikle torsade des pointes (TdP) er:
• Alder over 65 år
• Å være kvinne gir omtrent doblet risiko for legemiddelindusert TdP
• Myokardhypertrofi (for eksempel ved arteriell hypertensjon)
• Medfødt lang QT-tidsyndrom (LQTS)
• Bradykardi
• Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hypomagnesemi)
• Høy plasmakonsentrasjon av utløsende legemiddel (interaksjon, overdosering/forgiftning, redusert nyre-/leverfunksjon) (5).
En dansk studie finansiert av kvetiapinprodusenten sammenlignet samtidig behandling med citalopram og kvetiapin med citalopram og placebo hos pasienter med alvorlig depresjon. Studien var liten (N=36), men fant ingen forskjell i somatiske symptomer mellom gruppene. Det ble ikke registrert endring i elektrolytter målt annenhver uke eller i EKG målt ved oppstart og etter seks uker (6).
Escitalopram og kvetiapin er altså begge legemidler som kan gi forlenget QT-tid. Om man på tross av kontraindikasjonen i SPC for escitalopram (4) velger å behandle med escitalopram og kvetiapin samtidig, bør pasienten være grundig informert om problemstillingen. Det tilrådes bruk av lavest mulige effektive doser. I tillegg bør det gjøres jevnlig monitorering av elektrolytter og EKG, inkludert før oppstart, og behandlingen bør vurderes hyppig (2).
- RELIS database 2013; spm.nr. 4655, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2012; spm.nr. 4297, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 21. januar 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 7. oktober 2013).
- Wenzel-Seifert K, Wittmann M et al. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93.
- Quante A, Regen F et al. Quetiapine as combination treatment with citalopram in unipolar depression with prominent somatic symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Psychiatr Danub 2013; 25(3): 214-20.