Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra fentanyl til buprenorfin depotplaster



Fråga: En pasient med langvarig behov for og bruk av opioider har siste 1,5 år brukt fentanyl depotplaster 100 mikrogram/time. Hun opplever at plaster løsner etter kort tid og har nå utviklet lokal rødhet, irritasjon og sårdannelse som sannsynlig allergisk reaksjon på plaster. Hun kunne gå over til peroral behandling igjen, men ønsker ikke dette. Kan buprenorfin (Norspan) plaster være et alternativ, og eventuelt i hvilken dose?

Svar: Så lenge man ikke vet sikkert hva i depotplasteret pasienten har reagert på er det vanskelig å forutsi hvorvidt pasienten også vil reagere på et annet depotplaster. Det bør utelukkes at pasientens reaksjon skyldes for hyppig gjenbruk av samme hudområde eller lignende før man velger å skifte til et depotplaster med et annet virkestoff. Dersom årsaken er en annen enn allergisk reaksjon på virkestoff eller noe annet unikt for fentanyl depotplasteret vil bytte til annet depotplaster trolig ikke gi bedre resultat.

Skifte mellom forskjellige plaster (eller fra plaster til depottablett) medfører en potensiell risiko for feildosering (1). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fentanyl depotplaster angis at dersom behandling med depotplasteret skal avbrytes, bør enhver erstatning med andre opioider skje gradvis, startes med en lav dose og økes langsomt. Dette fordi serumkonsentrasjonen av fentanyl faller gradvis etter at plasteret er fjernet. Serumkonsentrasjonen av fentanyl er redusert med 50% omtrent 17 timer (variasjon: 13-22 timer) etter at depotplasteret er fjernet. Dersom depotplasteret skal erstattes med andre sterke analgetika (som her: bytte til buprenorfin) bør dosen av det nye analgetikumet være halvparten av ekvianalgetisk dose, administrert med en gang det gamle fentanyl depotplasteret er fjernet. Deretter justeres dosen i henhold til pasientens vurdering av sin smerte (2-4).

Samtidig bruk av buprenorfin og fentanyl er ikke anbefalt ettersom buprenorfin har høy affinitet til opioidreseptorer med relativt lav intrinsisk aktivitet og derfor delvis kan motvirke den analgetiske effekten av fentanyl og kan forårsake abstinenssymptomer hos opioidavhengige pasienter. Det er også viktig å være klar over at fentanyl depotplaster vanligvis byttes hver tredje dag, mens buprenorfin depotplaster byttes hver syvende dag (2, 3). Ved bytte fra fentanyl depotplaster til bupropion depotplaster kan det være nødvendig å bruke korttidsvirkende peroral eller intravenøs behandling i overgangsfasen for å redusere risiko for feil-/overdosering og samtidig unngå gjennombruddssmerter hos pasienten.

Ekvianalgetiske doser av fentanyl depotplaster og buprenorfin depotplaster er ikke entydig avklart. Avhengig av hvor man leser vil man kunne se ulike vurderinger av hvilke doser dette er. En norsk publikasjon angir at ekvianalgetisk ratio versus 10 mg morfin intravenøst er 68-150:1 for fentanyl depotplaster og 100:1 for buprenorfin depotplaster (5, 6). Dette skulle indikere at ekvianalgetisk dose er omtrent identisk, men med noe variasjon i begge retninger. En dansk publikasjon angir at 6,3 mikrogram/time fentanyl depotplaster er ekvianalgetisk med 10 mikrogram/time bupropion depotplaster (1). I nasjonal faglig veileder er det angitt at 12 mikrogram/time fentanyl depotplaster er omtrent ekvianalgetisk med 20 mikrogram/time bupropion depotplaster (7). Med utgangspunkt i sistnevnte kilde vil 100 mikrogram/time fentanyl depotplaster være ekvianalgetisk med omtrent 167 mikrogram/time bupropion depotplaster. Om pasienten skal opp i denne dosen buprenorfin vil det kreve fire depotplastre av høyeste markedsførte styrke (40 mikrogram/time), noe som kan synes upraktisk.

Den store variasjonen i anbefalingene skyldes at det vil være stor forskjell fra pasient til pasient, blant annet fordi toleranseutviklingen til en viss grad er virkestoffspesifikk. Dette innebærer også at jo høyere dose av et opioid en pasient bruker, dess lavere vil omregningsfaktoren være ved overgang til et annet opioid.

KONKLUSJON
Det bør utelukkes at pasientens reaksjon skyldes for hyppig gjenbruk av samme hudområde eller lignende før man velger å skifte til et depotplaster med et annet virkestoff. Dersom behandling med fentanyl depotplaster skal avbrytes, bør enhver erstatning med andre opioider skje gradvis, startes med en lav dose og økes langsomt. Ved bytte fra fentanyl depotplaster til bupropion depotplaster kan det være nødvendig å bruke korttidsvirkende peroral eller intravenøs behandling i overgangsfasen for å redusere risiko for feil-/overdosering og samtidig unngå gjennombruddssmerter hos pasienten.

Referenser:
  1. Institut for Rationel Farmakoterapi. Skift fra buprenofin depotplastre til fentanyl eller oral morfin. (Publisert: oktober 2012).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Durogesic. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 9. juli 2014).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) . http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. juli 2014).
  4. RELIS database 2009; spm.nr. 2090, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  5. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Smertestillende legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  7. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder. Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. http://helsedirektoratet.no/sites/bruk-av-opioider/