Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av PTSD med psykofarmaka



Fråga: En pasient med PTSD og tidligere rusmisbruk er plaget av mareritt, "flashbacks" og i perioder paranoide forestillinger og hallusinasjoner grensende mot psykose. Han behandles med olanzapin 25 mg om kvelden, prometazin 75 mg om kvelden og kvetiapin 75 mg inntil x 2 ved behov (tas ofte til kvelden). Det ønskes råd for justering av farmakologisk behandling. Konkrete spørsmålsstillinger er hvorvidt prazosin kan kombineres med olanzapin, om andre antipsykotika enn kvetiapin kan være å foretrekke i kombinasjon med olanzapin, og hvorvidt SSRI eller andre antidepressiva kan forverre tendensen til psykotiske symptomer.

Svar: Post-traumatisk stresslidelse (PTSD) behandles ofte med en kombinasjon av psykoterapi og psykofarmaka. Responsen på farmakoterapi er svært variabel og uforutsigbar, noe som ofte medfører terapeutisk prøving og feiling, samt polyfarmasi. SSRI-preparater regnes gjerne som førstlinjebehandling (1). I Norge er kun SSRI-preparatene sertralin og paroksetin godkjent for behandling av PTSD (2). Psykofarmakologisk behandling er generelt mest effektiv til å redusere økt beredskap og stemningssymptomer, og mindre effektive mot andre plagsomme symptomer, spesielt søvnforstyrrelser (1).

Prazosin
Prazosin er et anti-adrenergt medikament som virker ved å blokkere alfa-1-reseptorer (3). Mange PTSD-symtomer er knyttet til en hyperadrenerg tilstand med økt beredskap, og behandling med prazosin har vist seg effektivt mot PTSD-symptomer i flere kliniske studier, deriblant en større randomisert, kontrollert studie fra 2013 (4). 67 tidligere soldater med krigsrelatert PTSD ble randomisert til behandling med prazosin eller placebo og titrert opp til en maksimal døgndose på 25 mg for menn og 12 mg for kvinner. Primære endepunkter var marerittskår på clinician-administered PTSD scale (CAPS-skalaen), skår på Pittsburgh sleep quality index og funkjonsskår på clinical global impression scale (CGI). Prazosin ga klinisk betydningsfulle og statistisk signifikante forbedringer på alle de tre primære endepunktene sammenlignet med placebo, og var godt tolerert (4). Medikamentet er ikke markedsført i Norge, men kan skaffes på registreringsfritak. Det markedsførte medikamentet doksazosin (Carduran) har samme virkningsmekanisme som prazosin, men er mindre undersøkt ved PTSD (5).

Kombinasjon av prazosin med olanzapin eller noen av pasientens andre medikamenter er ikke kontraindisert, og i interaksjonsdatabaser angis ingen kjente interaksjoner mellom prazosin og disse medikamentene (6). Eldre antihistaminer som prometazin og enkelte antipsykotika som kvetiapin og olanzapin kan imidlertid i ulik grad blokkere alfa-1-reseptorer, og er kjent for å kunne gi ortostatisk hypotensjon. Man kan derfor tenke seg en additiv effekt av prazosin. Man bør uansett være oppmerksom på symptomer på blodtrykksfall ved behandling med prazosin og andre alfablokkere. Eldre og pasienter med kardiovaskulær sykdom er mer utsatt for slike bivirkninger enn yngre og somatisk friske pasienter.

Kombinasjoner av antipsykotika
Nytten av kombinasjonsbehandling med antipsykotika er generelt dårlig dokumentert, og slik kombinasjonsbehandling anbefales i utgangspunktet ikke (7). Ved PTSD er dokumentasjonen for slik behandling ikke-eksisterende. Det lar seg derfor ikke gjøre å gi konkrete anbefalinger angående slik kombinasjonsbruk hos den aktuelle pasienten, annet enn at man bør være tilbakeholden.

Kan antidepressiva forverre psykotiske symptomer?
SSRI-preparater kan forverre psykotiske symptomer hos pasienter med schizofreni, og psykotiske lidelser er angitt som en sjelden bivirkning i den godkjente preparatomtalen (SPC) til for eksempel sertralin (Zoloft) (2). Slike reaksjoner antas å være sjeldne, og bruk av SSRI-preparater hos pasienter med schizofreni er vanlig. Hos den aktuelle pasienten vil man måtte følge eventuell utvikling av psykotiske symptomer nøye ved eventuell oppstart med SSRI. Det kan for øvrig nevnes at den tidligere omtalte studien som viste behandlingseffekt av prazosin ved PTSD (4) fant signifikant dårligere behandlingseffekt i en undergruppe av pasienter som fra før brukte SSRI-preparater. Dette funnet må tolkes med forsiktighet, men det kan ikke utelukkes en mulig kontraterapeutisk interaksjon (8).

Referenser:
  1. Stein MB. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2014).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft, Seroxat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søk: 22. januar 2015).
  3. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Prazosin. Clonidine. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. august 2010).
  4. Raskind MA, Peterson K, Williams T. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry 2013; 170: 1003-10.
  5. De Jong J, Wauben P, Huijbrechts I et al. Doxazosin treatment for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 84-5.
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 22. januar 2015).
  7. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Helsedirektoratet, 2013.
  8. Friedman MJ. Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: Reprise. Am J Psychiatry 170; 9: 2013.