Frågedatum: 2015-03-03

RELIS database 2015; id.nr. 5385, RELIS Midt-Norge

SSRI/SNRI og SIADH

Fråga: Kvinne med medfødt hypotyreose og moderat psykisk utviklingshemming blir behandlet med 40 mg paroksetin og 10+20 mg zuklopentiksol (Cisordinol). Innlagt etter fall på baderom, GCS 8-10. Det ble avdekt hyponatremi på 110 mmol/L, man mistenker SSRI-indusert SIADH og paroksetin seponeres. Hyponatremien korrigerer seg meget raskt og det er uttalt diurese. Pasienten har kjent polydipsi, og dette kan ha vært utløsende eller forverrende faktor. Etter seponering av paroksetin er det en klar forverring av psykisk tilstand og man ønsker igjen å behandle med antidepressivum. Natriumverdiene ligger nå på 140 mmol/L og følges opp med hensyn til væskeinntak. Er noen av SSRI/SNRI-medikamentene som er mindre assosiert med SIADH? Hvis man likevel velger å starte med slike medikamenter, hvor ofte/lenge må man monitorere natriumverdier?

Svar: Antidepressiva, antipsykotika og stemningsstabiliserende legemidler kan alle gi hyponatremi som bivirkning. Det som foreligger av data tyder på at tilstanden særlig forekommer ved bruk av SSRI og venlafaksin, er doseavhengig og er vanligst hos eldre. Det er publisert en rekke kasusrapporter for flere legemidler i gruppene nevnt over (inkludert zuklopentiksol), men assosiasjonene er ikke systematisk undersøkt, og det er derfor ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om kausalitet og forekomst. Sammenfall i tid mellom hyponatremi og forverring av den underliggende lidelsen, samt tendensen til psykogen polydipsi hos pasienter med schizofreni, har medført at det i mange tilfeller kan stilles spørsmål ved om det er den antipsykotiske behandlingen som har vært årsaken. Seponering av legemidlet vil vanligvis være tilstrekkelig behandling dersom dette har forårsaket tilstanden (1-6). Den raske bedringen etter seponering av paroksetin sannsynliggjør at dette legemidlet i alle fall delvis var årsak til pasientens hyponatremi.

Hyponatremi og SIADH er kjent for paroksetin og SSRI/SNRI generelt uten at det foreligger klare forskjeller i risiko for enkelte virkestoff blant disse. Pasientens polydipspi er en egen risikofaktor for hyponatremi og man kan ikke utelukke at et annet antidepressivum av en annen klasse enn paroksetin også vil kunne gi hyponatremi. Det er etter vår vurdering av foreliggende dokumentasjon likevel fornuftig å forsøke et legemiddel av en annen klasse som muligens er assosiert med en mindre risiko for hyponatremi (6), for eksempel mirtazapin eller et trisyklisk antidepressivum.

Som for bivirkninger generelt er det større sannsynlighet for at legemiddelindusert SIADH oppstår tidlig i behandlingsforløpet. Selv om det har gått bra i lang tid etter oppstart kan andre faktorer bidra til å utløse en slik reaksjon, slik at man aldri kan utelukke at pasienten kan få SIADH. I kasusrapporter er SIADH rapportert alt fra samme dag til flere år etter oppstart med mistenkt legemiddel (2). Hvor lenge en skal overvåke natriumverdier er derfor vanskelig å angi helt konkret, men overvåking i 6-12 måneder med avtagende hyppighet og senere ny overvåking ved endring i klinisk situasjon (for eksempel polydipsi, nyrefunksjon, oppstart med annen legemiddelbehandling eller lignende) kan kanskje være et overkommelig tiltak både for pasient og lege.

1. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(12): 1610-1.
2. Meulendijks D, Mannesse CK et al. Antipsycotic-induced hyponatraemia. A systematic review of the published evidence. Drug Saf 2010; 33 (2): 101-14.
3. Josiassen RC, Shaughnessy RA et al. Attributing hyponatraemia to treatment with antipsychotic medications. Drug Saf 2011; 34(4): 353-4; author reply 354-5.
4. Mannesse CK, van Puijenbroek EP. Hyponatraemia as an adverse drug reaction of antipsychotic drugs: a case-control study in VigiBase. Drug Saf 2010; 33(7): 569-78.
5. RELIS database 2012; spm.nr. 2858, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
6. De Picker L, Van Den Eede F et al. Antidepressants and the risk of hyponatremia: a class-by-class review of literature. Psychosomatics 2014; 55(6): 536-47.