Risiko for nyresvikt av NSAIDs kombinert med ACE-hemmer eller AII-blokker
Fråga: NSAIDs kombinert med ACE-hemmer eller AII-blokker kan gi nyresvikt. Hvilke faktorer utover alder på pasient, eksisterende nyrefunksjon og dose av preparatene avgjør om det kan oppstå nyresvikt? Hvis en person tidligere har tålt kombinasjonen, er det da grunn til å tro at det siden også kan gå bra?
Svar: Renale bivirkninger oppstår hos omtrent en til fem prosent av alle pasienter som bruker NSAIDs, og risikoen er sannsynligvis like stor uavhengig av om det benyttes et tradisjonelt NSAID eller en selektive COX-2-hemmer. Som spørsmålsstiller påpeker er høy alder, redusert nyrefunksjon, høy dose og langvarig bruk av NSAID faktorer som øker risikoen for å utvikle nyresvikt. I tillegg er dehydrering, hjertesvikt, nefrotisk syndrom, levercirrhose eller alvorlig hyperkalsemi kjente risikofaktorer (1).
Dehydrering kan skyldes bruk av diuretika, men også oppstå i forbindelse med diaré, oppkast eller annen sykdom. Det kan forventes en svekkelse i nyrefunksjon og dermed økt risiko for nyresvikt i forbindelse med akutt sykdom.
Bruk av ACE-hemmere, AII-blokkere eller diuretika i kombinasjon med NSAIDs øker risikoen for nyresvikt (1). Spesielt kombinasjonen av NSAID, diuretika og ACE-hemmer eller AII-blokker er potensielt skadelig, ettersom de tre legemidlene svekker nyrefunksjonen via tre ulike mekanismer. Kombinasjonen kalles ofte "The Triple Whammy", og bør unngås (2). Både ACE-hemmere og AII-blokker er også markedsført i faste kombinasjor med diuretika. Det er også viktig å være klar over at dehydrering vil ha tilsvarende effekt som bruk av diuretika på nyrefunksjonen.
Vi har ikke kjennskap til denne pasientens generelle helsetilstand, alder og annen legemiddelbruk, slik at det ikke er mulig å gi en konkret vurdering av risikoen. En vurdering av pasientens nåværende nyrefunksjon må ligge til grunn for beslutningen. Selv om pasienten har tålt kombinasjonen av NSAID og ACE-hemmer eller AII-blokker tidligere kan det ikke utelukkes at kombinasjonen kan utløse nyresvikt denne gangen. Risikoøkningen for nyresvikt er størst de første 30 dager etter oppstart av kombinasjonen (1). Samtidig gir langvarig bruk selvfølgelig størst akkumulert risiko. Økende alder og mulig svekket helse siden forrige behandlingsperiode kan øke risikoen for bivirkninger sammenlignet med tidligere bruk.
Dersom det vurderes som nødvendig å benytte et NSAID sammen med ACE-hemmer eller AII-blokker bør GFR måles før oppstart, og følges opp under behandlingen. Ettersom pasienten åpenbart har en risiko for kardiovaskulær sykdom bør naproksen være førstevalg ved bruk av NSAID ettersom dette er det eneste NSAID som sannsynligvis ikke øker risikoen for kardiovaskulære hendelser. Naproksen bør alltid brukes i lavest effektive dose og i kortest mulig tid. Tillegg av en protonpumpehemmer for å forebygge mageblødning bør også vurderes. Bruk av topikal NSAID-gele bør også vurderes som et alternativ da disse ikke gir systemiske bivirkninger (3).
KONKLUSJON
Kombinasjonen av NSAID og ACE-hemmer eller AII-blokker bør om mulig unngås til pasienter med redusert nyrefunksjon. Samtidig bruk av diuretika og dehydrering er blant faktorene som øker risikoen for å utvikle nyresvikt. Naproksen bør være førstevalg ved bruk av NSAID til pasienter med økt risiko for kardiovaskulære hendelser.
- Luciano R, Perazella M. NSAIDs: Acute kidney injury (acute renal failure). Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. mai 2014).
- ACE and ARB - reductions in GFR. National Prescribing Service. http://www.nps.org.au/medical-tests/tests-by-conditions/for-individuals/kidney-problems-and-disorders-tests/for-health-professionals/medicines-to-be-aware-of/ace-arb-reductions-in-gfr. (Publisert: 30. juni 2012)
- Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali' det". Utposten 2015; 44 (1): 52-3. http://www.relis.no/Publikasjoner/2015/NSAIDs_Det_er_fali_det