Frågedatum: 2015-04-10

RELIS database 2015; id.nr. 5437, RELIS Midt-Norge

Tramadol og bilkjøring

Fråga: I medikamenttabell som veiledning til IS-2070 står blant annet følgende: "Opioider. Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfin eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt." Hvilken døgndose av Tramadol er det som tilsvarer 300 mg morfin?

Svar: Det er ikke spesifiserte regler for tramadol som sådan, men forskriftsmessig ligger vurderingen for tramadol under opioider.

I Retningslinjer for fylkesmannens vurdering av bruken av vanedannende medisiner (IS-2070) er følgende angitt (1): "Det er en rekke opioidpreparater, men vi har ikke funnet grunnlag for å kunne gi noen av dem spesifikke dosegrenser fordi det ikke finnes evidens for slike grenser. Opioider gis mot sterke smerter. De har i tillegg en viss sederende og euforiserende (ruslignende) virkning, men det skjer en betydelig tilvenning når det gjelder disse virkningene. Ved bruk av opioider alene, innenfor veiledende dosegrenser, vil derfor ikke meldeplikten etter helsepersonellovens §34 bli utløst. Ved oppstart av behandling med opioider og ved hver doseøkning vil føreretten ikke være oppfylt i minst to uker. Legen har derfor plikt til å gjøre pasienten oppmerksom på dette. Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfin parenteralt eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt. Hvis legen vurderer at medikamentet gir sedasjon eller annen virkning som er trafikkfarlig, for eksempel hvis pasienten er syk, svekket eller gammel, inntrer likevel meldeplikten. Hvis legen er i tvil, må fylkesmannen få melding. Det ovenstående gjelder lavere førerkortklasser. Ved gruppe 2 og 3 vil førerkortforskriftens helsekrav ikke være oppfylt ved bruk av opioider, selv ved vanlige terapeutiske doser. Ved samtidig bruk av andre beroligende eller bedøvende midler, eller medikamenter som kan antas å ha innvirkning på kjøreevnen, er ikke førerkortforskriftens helsekrav oppfylt, og meldeplikten inntrer ... Når opioider brukes i rushensikt eller med et misbrukspreg, skal det ikke gis dispensasjon."

I Vegdirektoratets utkast til nye helsekravbestemmelser på høring (forslaget er i sin helhet utarbeidet av Helsedirektoratet) er forlsaget at følgende vil gjelde for lavere førerkortklasser (AM, S, T, A1, A2, A, B og BE) fra 1. september 2015:

Opioider – kortvarig smertebehandling Helsekravene er ikke oppfylt ved kontinuerlig medisinering gjennom døgnet i anbefalte doser. Ved anbefalt enkeltdose er helsekravene ikke oppfylt de første 12 timer etter inntatt dose.

Opioider - kronisk smertebehandling
Helsekrav er oppfylt dersom:
a) det er klar medisinsk indikasjon
b) det er minst en uke etter siste doseøkning
c) det brukes mindre enn tilsvarende ekvipotent dose av morfin 300 mg/døgn
d) legemidlene benyttes som depotpreparat og
e) det har gått 12 timer etter inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioider

Ved bruk av to legemidler som kan ha innvirkning på kjøreevnen, reduseres angitt døgndose med 50% (for hvert av legemidlene). Bruk av tre eller flere legemidler som kan ha innvirkning på kjøreevnen er etter regelverket ikke forenlig med føring av motorvogn.

Ekvipotent/ekvianalgetisk dose av tramadol med hensyn på peroralt morfin er 0,1-0,2, med hensyn på parenteralt morfin blir ekvianalgetisk dose omtrent tre ganger høyere. Det vil si at morfin 300 mg/døgn parenteralt tilsvarer en betydelig høyere dose enn aktuelle doseringer i klinisk praksis. Med lave doser tramadol forstås i norsk praksis daglige doser inntil 150 mg tramadol og maksimal (godkjent) døgndose tramadol er 400 mg, men det anbefales ikke å gi mer enn maksimalt 300 mg/døgn. Den dosebegrensende bivirkningen er serotonergt syndrom (2-6).

Virkestoffet tramadols effekter er i hovedsak ved serotonerg reopptakshemming, mens den aktive metabolitten O-desmetyltramadol som dannes via CYP2D6 i all hovedsak gir de opioide effektene. For CYP2D6 forekommer det genetisk polymorfisme slik at pasienter som har lav aktivitet av dette enzymet i praksis ikke har opioide effekter av tramadol. Dette kompliserer altså bildet og forklarer samtidig også delvis hvorfor det er de serotonerge effektene som er dosebegrensende for tramadol.

Fra 1. februar 2012 trådte det i kraft en endring i lovgivningen for føring av motorkjøretøy etter inntak av andre rusgivende stoffer enn alkohol. For enkelte stoffer (inkludert tramadol og aktiv metabolitt) er det ikke foreslått grenseverdier tilsvarende henholdsvis 0,5 og 1,2 promille. For noen av disse stoffene foreligger det ikke dokumentasjon for dose/konsentrasjon-effekt-relasjoner. For andre midler kan disse relasjonene være variable og blant annet være avhengig av når i forløpet atferdsendringer observeres. Fravær av slike grenser betyr ikke at disse stoffene ikke kan gi relevant påvirkning; tvert imot kan betydelig påvirkning foreligge ved lave konsentrasjoner av flere av disse midlene. I slike saker vil man fremdeles måtte benytte individuelle sakkyndige vurderinger for å besvare spørsmål om eventuell påvirkningsgrad (7). Når det gjelder tramadol er det foreløpig ikke foreslått konkrete grenseverdier på grunn av at sammenhengen mellom stoffkonsentrasjon i blodet og ulykkesrisiko/prestasjonsforringelse er variabel og dårlig dokumentert (8). Dette gjelder altså sammenhengen med en konkret stoffkonsentrasjon og betyr ikke at bruk av tramadol ikke er forbundet med økt ulykkesrisiko/prestasjonsforringelse.

KONKLUSJON
Oppfylling av helsekravene for lavere førerkortklasser er oppfylt for en pasient som kun bruker tramadol av legemidler som kan ha innvirkning på kjøreevnen er følgelig hvorvidt pasienten har klar indikasjon for kronisk behandling (fortrinnsvis med depotpreparat) og at det ikke har vært doseøkning siste to uker. Hvis legen vurderer at medikamentet gir sedasjon eller annen virkning som er trafikkfarlig, for eksempel hvis pasienten er syk, svekket eller gammel, inntrer likevel meldeplikten. Hvis legen er i tvil, må fylkesmannen få melding. I slike tilfeller kan pasienten søke om dispensasjon og behandlende lege fyller ut en helseattest som følger en slik søknad. Når opioider brukes i rushensikt eller med et misbrukspreg, skal det ikke gis dispensasjon. Det er på grunn av tramadols farmakologiske egenskaper, inklusive metabolisme, og de serotonerge effektene som formidles av morsubstansen ikke aktuelt å gi tramadol i doser som tilsvarer opioid effekt av 300 mg morfin.

1. Helsedirektoratet. Retningslinjer for fylkesmannens vurdering av bruken av vanedannende medisiner (IS-2070). http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/ (Publisert: mars 2013).
2. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Smertestillende legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder. Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. http://helsedirektoratet.no/sites/bruk-av-opioider/
5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 2. januar 2015).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nobligan Retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. april 2014).
7. Vindenes V, Slørdal L et al. Faste grenser for rusmidler i trafikken. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132(3): 275-6.
8. Vindenes V (leder) et al. Revidering av "forskrift om faste grenser for påvirkning av andre berusende eller bedøvende middel enn alkohol m.m. (Publisert: januar 2015).
9. ***
10. RELIS database 2015; spm.nr. 5304, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)