Medikamentell behandling av søvnproblemer ved ADHD
Fråga: En overvektig kvinne innlagt på grunn av spiseforstyrrelse og ADHD er ikke tilfredsstillende medisinert på metylfenidat (Concerta), nylig opptrappet til 54 mg med noe effekt. Imidlertid økte søvnproblemer etter opptrapping uten effekt av melatonin (Circadin). Søvnproblemer er vel også en bivirkning av alle sentralstimulerende (eller er det noen ulikheter her?) og samtidig en del av grunnlidelsen? Har dere råd til medikamentell behandling av søvnproblemer ved ADHD?
Svar: I de norske behandlingsretningslinjene for ADHD oppgis at søvnvansker er et vanlig problem hos barn og ungdom, men forekommer hyppigere hos personer diagnostisert med ADHD. Metaanalyser av studier angir søvnvansker hos om lag 70% av barn og ungdom med ADHD (1). Det er omdiskutert hvorvidt søvnproblemer er et symptom på ADHD i seg selv, men det er udiskutabelt at søvnproblemer er en vanlig bivirkning av sentralstimulerende midler som benyttes i ADHD-behandling. I en norsk registerstudie fant man at en fjerdedel av barn som ble behandlet med sentralstimulerende midler også fikk forskrevet søvnregulerende legemidler (2).
Søvnvansker vil forverre ADHD-symptomene, især konsentrasjonsvansker. Uttalt søvnmangel vil i seg selv kunne gi symptomer som likner på ADHD. Behandling av ADHD med sentralstimulerende middel kan føre til innsovningsvansker, men bedre symptomkontroll kan også føre til bedre innsovning og bedre søvnkvalitet (2). Behandlingsretningslinjene angir ingen anbefalt behandling av søvnvansker, verken som symptom i seg selv eller som bivirkning av sentralstimulerende legemidler (1-3).
RELIS har tidligere oppsummert generelle råd om søvnbehandling: Søvnhygieniske råd kan være nyttige for alle typer insomni. Ved behandling ut over rådgivning er psykologisk behandling førstevalg, mens medikamentell behandling kommer i andre rekke. Felles for alle sovemedisiner er at de bare er registrert for korttidsterapi, og vanligvis ikke anbefalt ut over 2-4 uker. Det er ikke god dokumentasjon for at hypnotika har effekt ved kroniske eller vedvarende søvnvansker og langvarig bruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemer. Ved behov for legemiddelbehandling over lengre tid anbefales det intermitterende dosering (4, 5). Langtidsbehandling med melatonin (ut over 13 uker) eller til pasienter under 55 år er å regne som forskrivning utenfor godkjent indikasjon, selv om de sparsomme data som foreligger ikke tyder på at lengre behandlingstid er assosiert med økt bivirkningsproblematikk eller avhengighet for melatonin. Behandlende lege har full anledning til slik forskrivning, men påtar seg da et særlig ansvar både faglig og juridisk, spesielt med tanke på sikkerhet for pasienten. RELIS anbefaler at jevnlige vurderinger av effekt og bivirkninger journalføres ved slik behandling (6).
Dersom pasienten har indikasjon for annen psykiatrisk behandling kan man eventuelt forsøke å velge et legemiddel med sedative egenskaper og dosere dette til kvelden for å utnytte disse egenskapene med tanke på pasientens søvnproblemer.
KONKLUSJON
Så lenge pasienten ikke er tilfredsstillende medisinert for sin ADHD er det vanskelig å anbefale medikamentell behandling av søvnproblemene. Det er også uklart hva som er årsak til pasientens søvnproblemer, slik at det også er vanskelig å anbefale konkrete ikke-medikamentelle tiltak rettet mot disse. Tilfredsstillende behandling av pasientens ADHD bør prioriteres, men etablering av god søvnhygiene kan ha positiv effekt uavhengig av årsak. Hypnotika bør ikke brukes over lengre tid, blant annet på grunn av risiko for toleranseutvikling og avhengighet. Det er ikke rapportert slike problemer for melatonin, men effekt og sikkerhet er ikke tilstrekkelig studert ved bruk utover seks måneder og formelt godkjent behandlingstid med melatonin er inntil 13 uker.
- Helsedirektoratet. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse – nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2060. http://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer (Utgitt: Desember 2014).
- Lunde C, Lossius M et al. Søvnregulerende midler til barn med ADHD – behandler vi bivirkninger? Utposten 2011; 40(6): 10-2.
- RELIS database 2015; spm.nr. 5371, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Bjorvatn B. Søvn og søvnsykdommer. Søvnproblemer – hvordan skal de behandles? http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/sovno/ (Sist oppdatert: september 2013).
- RELIS database 2010; spm.nr. 3501, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)