Interaksjon mellom ACE-hemmere/AII-blokkere og NSAIDs
Fråga: Hvor alvorlig er interaksjonen mellom ACE-hemmere/AII-blokkere og NSAIDs? Vil interaksjonen ha noe å si hvis man bruker NSAIDs i korte perioder eller kun ved behov?
Svar: ACE-hemmere og AII-blokkere har blodtrykkssenkende effekt gjennom en rekke ulike mekanismer, blant annet dilatasjon av arterier og vener. I nyrene gir denne dilatasjonen økt nyregjennomstrømming, men også redusert filtrasjonstrykk. Medikamentene er nyreprotektive hos pasienter med mikroalbuminuri ved hypertensjon eller diabetes (1). ACE-hemmere eller AII-blokkere kan også brukes til pasienter med redusert nyrefunksjon. Samtidig medfører det reduserte filtrasjonstrykket en midlertidig reduksjon i glomerulær filtrasjonsrate (GFR), slik at nyrefunksjonen bør overvåkes etter oppstart hos pasienter med redusert nyrefunksjon (2).
NSAIDs hemmer dannelsen av prostaglandiner som blant annet er viktige for normalfunksjonen av nyrene. Bruk av NSAIDs fører til en væskeretensjon og vasokonstriksjon som medfører blodtrykksstigning. NSAIDs motvirker derfor den blodtrykksenkende effekten av ACE-hemmere, AII-blokkere og andre antihypertensiva. Prostaglandinsyntesen er særlig viktig for å opprettholde GFR hos pasienter med redusert nyrefunksjon. Disse pasientene er derfor ekstra sårbare for påvirkning av NSAIDS. Renale bivirkninger oppstår hos omtrent en til fem prosent av alle pasienter som bruker NSAIDs, og risikoen er sannsynligvis like stor uavhengig av om det benyttes et tradisjonelt NSAID eller en selektive COX-2-hemmer. Høy alder, redusert nyrefunksjon, høy dose og langvarig bruk av NSAID er faktorer som øker risikoen for å utvikle nyresvikt. I tillegg er dehydrering, hjertesvikt, nefrotisk syndrom, levercirrhose eller alvorlig hyperkalsemi kjente risikofaktorer (3).
Dehydrering kan skyldes bruk av diuretika, men også oppstå i forbindelse med diaré, oppkast eller annen sykdom. Det kan forventes en svekkelse i nyrefunksjon og dermed økt risiko for nyresvikt i forbindelse med akutt sykdom.
Bruk av ACE-hemmere, AII-blokkere eller diuretika i kombinasjon med NSAIDs øker risikoen for nyresvikt (3). Spesielt kombinasjonen av NSAID, diuretika og ACE-hemmer eller AII-blokker er potensielt skadelig, ettersom de tre legemidlene reduserer nyrefunksjonen via tre ulike mekanismer. Kombinasjonen kalles "The Triple Whammy", og bør unngås (2). Både ACE-hemmere og AII-blokker er også markedsført i faste kombinasjoner med diuretika.
Både ACE-hemmere, AII-blokkere og NSAIDs gir en raskt innsettende reduksjon av GFR ved oppstart av behandling. Hos en pasient med svekket nyrefunksjon kan derfor selv kortvarig bruk av NSAID utløse nyresvikt. Dersom pasienten står på ACE-hemmer eller AII-blokker fra før vil risikoen øke ytterligere. Ved langvarig bruk øker selvfølgelig risikoen ytterligere fordi pasienten er utsatt for risikofaktorer i lengre tid, men kortvarig eller intermitterende bruk av NSAIDs er ikke trygt hos pasienter med høy risiko for renale bivirkninger.
Topikale NSAIDs-geléer kan være et godt alternativ til mange pasienter med overflatiske bløtdelsskader eller smerter i hudnære ledd. Disse preparatene har god effekt samtidig som risikoen for renale og andre systemiske bivirkninger er svært lav (4).
KONKLUSJON
Samtidig bruk av ACE-hemmere/AII-blokkere og NSAIDs øker risikoen for svekket nyrefunksjon eller nyresvikt. Den absolutte risikoen vil avhenge av pasientens øvrige risikofaktorer der høy alder og redusert nyrefunksjon trolig er de viktigste, men kombinasjonen bør etter vår mening unngås også i korte perioder. Ettersom NSAIDs i seg selv bidrar til økt blodtrykk er det også grunn til å unngå slike preparater til pasienter med behov for antihypertensiva. Topikale NSAIDs-geléer kan være et godt alternativ til mange pasienter med overflatiske bløtdelsskader eller smerter i hudnære ledd.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L8.6 Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 24. mai 2013).
- ACE and ARB - reductions in GFR. National Prescribing Service. http://www.nps.org.au/medical-tests/tests-by-conditions/for-individuals/kidney-problems-and-disorders-tests/for-health-professionals/medicines-to-be-aware-of/ace-arb-reductions-in-gfr. (Publisert: 30. juni 2012)
- Luciano R, Perazella M. NSAIDs: Acute kidney injury (acute renal failure). Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. april 2015).
- Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali' det". Utposten 2015; 44 (1): 52-3. http://www.relis.no/Publikasjoner/2015/NSAIDs_Det_er_fali_det