Interaksjon mellom warfarin og Collagen Plus
Fråga: En pasient som behandles med warfarin har brukt kosttilskuddet Collagen Plus i omtrent en uke (1 tablett morgen og kveld) og nå vært hos lege og målt INR. INR har tidligere vært noenlunde stabilt på rundt 2-2,5. Denne gangen var INR >8. Han har ikke gjort noen andre endringer i medisinbruk/kosthold i denne tiden.
Svar: RELIS har tidligere vurdert interaksjonspotensialet mellom preparatet Collagen Plus og blodfortynnende legemidler og oppsummert: Collagen Plus inneholder angivelig kollagen, omega-3 fettsyrer og antioksidanter (blant annet astaxantin og vitamin C), men vi har ikke funnet informasjon om i hvilke mengder. Vi har ikke funnet at peroralt inntak av kollagen interagerer med legemidler, men dette skyldes trolig i all hovedsak at dette ikke er undersøkt. Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) har på oppdrag fra Mattilsynet gjort en samlet vurdering av positive og negative helseeffekter av omega-3 fettsyrer fra kosttilskudd og berikede matvarer. Alfa-linolensyre (ALA), eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA) er de viktigste omega-3 fettsyrene. EPA og DHA reduserer blodplateaggregasjon, øker vevsplasminogenaktivator og reduserer vevsplasminogeninaktivator. Noe økt blødningstid er rapportert hos pasienter som fikk blodfortynnende medisin i tillegg etter inntak av 6,9 gram EPA og DHA per dag. Gjennomsnittlig inntak av omega-3 fettsyrer i den norske befolkningen er mellom 0,1 og 0,9 gram daglig. Platehemmere som acetylsalisylsyre (ASA) har en additiv effekt på plateaggregeringen hos pasienter som har en diett rik på omega-3 fettsyrer. Teoretisk sett kan man altså tenke seg at høye doser omega-3 fettsyrer og samtidig bruk av antikoagulantia, ASA eller NSAIDs vil kunne føre til økt blødningsrisiko (1). RELIS har tidligere også konkludert med at det ikke foreligger kjente interaksjoner mellom astaxantin eller vitamin C i normale doser og warfarin (2, 3).
Vanlig tolkning av INR er at høye verdier sees ved behandling med vitamin K-antagonister (warfarin), nedsatt leverfunksjon, vitamin K-mangel (malabsorbsjon, parenteral ernæring, langvarig antibiotikabehandling), forbrukskoagulopati (DIC), inntak av stoffer med vitamin K-antagonisteffekt (rottegift) og ved mangel på koagulasjonsfaktor II, VII eller X, arvelig eller ervervet (4). Interkurrent sykdom kan føre til endret blodfortynning, diaré vil kunne medføre at kroppen tar opp for lite K-vitamin og interaksjon med mat eller legemidler kan gi endret eksponering for warfarin (5). Flere av disse tolkningene synes usannsynlige i det aktuelle tilfellet, og at pasienten oppgir at dette er den eneste endringen i medisinbruk/kosthold i den aktuelle perioden før målingen styrker sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom inntaket Collagen Plus og økt INR. Andre teoretiske forklaringer kan naturligvis være redusert omsetning av warfarin på grunn av interaksjon med et innholdsstoff i Collagen Plus, men også at pasienten har tatt feil dose warfarin eller har glemt andre avvik i perioden.
Naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme strenge kravene til dokumentasjon av effekt, sikkerhet, kvalitet, innhold og standardisering som gjelder for legemidler. Feil eller mangler når det gjelder innholdsdeklarasjon og faktisk innhold avdekkes stadig. Av dette følger at slike produkter ofte er mangelfullt undersøkt også når det gjelder interaksjonspotensial. Uten en godt dokumentert nytteverdi mener vi at man bør ha høy terskel for å si ja til bruk av produkter med uavklart risiko, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom eller som bruker viktige legemidler (6, 7).
Dersom man mistenker at produktet kan ha negative effekter, enten i form av bivirkninger eller interaksjoner, er det nærliggende å anbefale at man unngår inntak av produktet. Prinsipielt anbefaler vi at man unngår bruk av naturmidler/kosttilskudd i kombinasjon med legemidler, spesielt for legemidler mot alvorlig sykdom og/eller legemidler med liten terapeutisk virkningsbredde som for eksempel warfarin, dersom det ikke er et dokumentert medisinsk behov for produktet. Dersom pasienten likevel velger å bruke produktet bør INR monitoreres nøye ved oppstart, doseendring og eventuell seponering, som alltid ved endring i behandling eller kosthold.
Referenser:- RELIS database 2014; spm.nr. 5231, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2014; spm.nr. 4577, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2014; spm.nr. 4916, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Norsk forening for medisinsk biokjemi. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. http://brukerhandboken.no/ (Sist oppdatert: 9. september 2014).
- Norsk elektronisk legehåndbok. PT-INR. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 21. mai 2015).
- Giverhaug T. Naturmidler – bivirkningsfrie vidunderkurer? http://relis.no/Bivirkninger/Nytt_om_bivirkninger/2015/Naturmidler__bivirkningsfrie_vidunderkurer (Publisert: 29. januar 2015).
- Schjøtt J, Erdal H. Er RELIS motstander av kosttilskudd? http://relis.no/Aktuelt/Arkiv/2014/Er_RELIS_motstander_av_kosttilskudd (Publisert: 28. november 2014).