Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av osteoporose ved inaktivitet



Fråga: Hvilke retningslinjer og eventuell dokumentasjon finnes på behandling av "inaktivitetsosteoporose" (for eksempel pasienter med spinalskader eller rullestolbrukere). Vil vanlig standard osteoporosebehandling ha samme effekt for denne pasientgruppen?

Svar: Osteoporose ved inaktivitet kan ha ulike årsaker med ulik betydning for osteoporoseutviklingen. Situasjonen ved ryggmargsskade vil være ulik den man ser etter immobilisering av andre årsaker. Det tilkommer raskt et tap av benmineraltetthet (BMD) i vektbærende strukturer nedenfor lesjonen, som fortsetter i mer enn to år før en likevekt inntrer. Det skjer en kraftig økning i osteoklastindusert benresorpsjon og reduksjon i osteoblastavhengig bendannelse. Dette følger som resultat av både immobilisering, manglende vektbelastning og dysregulering av det nevroendokrine system (1). Osteoporose etter ryggmargsskade har av enkelte har blitt betegnet som "nevrologisk ostoporose" (2).

En metaanalyse fra 2010 er basert på en systematisk gjennomgang av 19 kliniske studier på bisfosfonatanaloger eller funksjonell elektrostimulering (FES) hos ryggmargsskadede pasienter. Den viste at behandling med bisfosfonater reduserte tapet av BMD når behandlingen ble startet umiddelbart etter skaden. Det lot seg ikke påvise effekt av bisfosfonater hos pasienter med etablert ryggmargsskade. FES-trening tidlig i forløpet viste ikke effekt på BMD, men hos pasienter med etablert ryggmargsskade økte BMD i distale femur (1).

Det foreligger dokumentasjon på at bisfosfonater opprettholder eller reduserer tapet av BMD etter en ryggmargsskade (3, 4). Vi har ikke funnet at det foreligger egne retningslinjer på behandling av osteoporose hos pasienter med ryggmargsskade. De behandles vanligvis etter generelle retningslinjer for osteoporose, selv om de patofysiologiske mekanismene er ulike. Tapet av BMD er så stort rett etter en ryggmargsskade at symptomatisk hyperkalsemi og hyperurikemi kan oppstå og fordre behandling med intravenøs pamidronat (3, 5).

Indikasjon for behandling av osteoporose generelt bygger først og fremst på bruddrisiko (6). Det foreligger en økt risiko for brudd ved osteoporose etter ryggmargsskade, særlig i distale femur og proksimale tibia (1). Kriterier for å estimere bruddrisiko hos pasienter med ryggmargsskade foreligger ikke (7).

Førstevalg i behandlingen av osteoporose generelt er perorale bisfosfonater. Alendronat (Fosamax) og risedronat (Optinate) har best dokumentasjon i litteraturen. Zolendronsyre (Aclasta), et bisfosfonat som gis intravenøst en gang årlig, er et godt alternativ for pasienter som ikke tolererer peroral behandling. Tredjevalg er denosumab (Prolia), et humant monoklonalt antistoff mot RANK-liganden, som subkutan injeksjon to ganger årlig. Tilleggsbehandling med kalsium (1000-1500 mg) og vitamin D (800 IE/døgn = 20 mikrogram/døgn) er anbefalt, enten via kosten eller som tilskudd (6, 8-11).

Den norske Nasjonal Faglige retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd er fra 2005. Nyere oppsummeringer gir ikke grunnlag for å endre betydelig på disse vurderingene (12). Denosumab kom på markedet først i 2010. Best Medical Practice (BMJ) drøfter ulempene ved denosumab som behandlingsalternativ. Den kan gi økt risiko for hypokalsemi og forverring av nyresykdom. UpToDate foreslår at denosumab er forbeholdes eldre med problemer med administrasjon av bisfosfonater, intoleranse for eller manglende effekt bisfosfonater. Anbefalt dosering av kalsium og vitamin D ligger høyere i en del av litteraturen enn det man finner i de norske retningslinjene fra 2005 (6, 11).

KONKLUSJON
Det foreligger ikke egne retningslinjer på behandling av osteoporose hos pasienter med ryggmargsskade. De behandles etter generelle retningslinjer for behandling av osteoporose, tidlig i forløpet. Forebyggende behandling hos pasienter med etablert ryggmargsskade er mer omdiskutert. Det presiseres at behandling med bisfosfonater må avgjøres ut fra en individuell nytte-/risikovurdering for den enkelte pasient.

Referenser:
  1. Chang KV, Hung CY et al. Effectiveness of Bisphosphonate Analogues and Functional Eletrical Stimulation on Attenuating Post-Injury osteoporosis in Spinal Cord Injury Patients- a Systematic review an Meta-Analysis. PLoS ONE. 2013 Nov 22; 8(11): e81124
  2. Charmetant C, Phaner V et al. Charmetant C, Phaner V et al. Diagnosis and treatment of osteoporosis in spinal cord injury patients: A literature review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 53 (2010) 655-668.
  3. Ashe MC, Craven BC et al. Prevention and Treatment of Bone Loss After a Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Top Spinal Cord inj Rehabil 2007; 113(1): 123-145.
  4. Weiss D, Rajesh YR et al. Osteoporosis an Spinal Cord Injury. In: Medscape Reference 2011. http://www.medscape.org/ (Sist oppdatert 30. september 2013).
  5. Abrams GM, Wakasa M, Chronic et al. Complications of spinal cord injury and disease. Bone Metabolism. Version 9.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2014).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 10.mars 2015).
  7. Biering-Sørensen F, Hansen B et al. Non-pharmacological treatment and prevention of bone loss after spinal cord injury: A systematic review. Spinal Cord (2009) 47, 508-518.
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Osteoporose. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22.mai 2013).
  9. Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. IS-1322. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/ (Utgitt: Desember 2005).
  10. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of osteoporosis in postmenpausal women. Version 35.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17.april 2015).
  11. Osteoporosis. Treatment options. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. desember 2014).
  12. RELIS database 2015; spm.nr. 5342, RELIS Midt-Norge