Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Øyebehandling (TEN) og graviditet



Fråga: En gravid pasient (uke 19) med depresjon og en alvorlig øyetilstand etter medikamentindusert toksisk epidermal nekrolyse (TEN) har nå tørrhet og betydelig karinnvekst i en hornhinne. Hun får kunstig tårevæske (Oftagel) endose, hyaluronsyre (Oxyal) øyedråper, vitamin A (VitA-POS) øyesalve og prednisolon (Ultracortenol) øyesalve (2 ganger daglig). Ikke bedring. Har dere anbefalinger om trygge tåresubstitutt? Det er ønskelig med forsøk med deksametason dråper i hyppig dosering. Eventuelt ciklosporin (Restasis) øyedråper eller eventuelt subkonjunktival injeksjon av anti-VEGF: ranibizumab (Lucentis) eller bevacizumab (Avastin). Er ciklosporin og deksametason (lokalt) trygt å bruke under graviditet?

Svar: Øyedråper for tåresubstitusjon og lignende lokalt virksomme midler kan brukes under graviditet, uten risiko for fosteret (1). Når det gjelder kunstig tårevæske-produkter finnes det mange ulike alternativer å velge mellom, med varierende viskositet og innholdsstoff. Man vil være nødt til å prøve seg frem til hvilken type som har best effekt hos den enkelte.

Deksametason er et sterktvirkende kortikosteroid (2). RELIS har tidligere utredet langvarig bruk av deksametason øyedråper i svangerskapet (3, 4) og konkluderte da med at slik bruk kan anses som trygt for fosteret. En annen kilde støtter denne konklusjonen (1).

I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for deksametason øyedråper er kortikosteroider teratogene i dyreforsøk. Relevansen av dette for mennesker er usikker, da det hittil ikke er påvist økt forekomst av misdannelser etter bruk av kortikosteroider i svangerskapet. Etter systemisk langtidsbehandling av gravide med kortikosteroider har det blitt påvist redusert fødsels- og placentavekst. Det foreligger også en risiko for binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet. Ved bruk av øyedråper anses den systemiske eksponeringen for deksametason å være liten. Preparatet bør likevel ikke brukes av gravide over lengre tid. Lavpotente kortikosteroider bør foretrekkes der det er tilstrekkelig (5).

For ranibizumab (Lucentis) foreligger det ingen kliniske data på bruk under graviditet (1, 6). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for ranibizumab angis det at dyrestudier ikke indikerer direkte eller indirekte skadelige effekter med hensyn på svangerskapsforløp eller embryo-/fosterutvikling. Systemisk eksponering for ranibizumab er svært lav etter okulær administrering, men på grunn av virkningsmekanismen (inhiberer nydannelsen av blodkar) må ranibizumab betraktes som potenielt teratogent og embryo-/fostertoksisk. Ranibizumab bør derfor ikke brukes under graviditet med mindre fordelene anses å være større enn eventuell risiko for fosteret (6). En annen kilde hevder at eksponeringen og effekten av ranibizumab på fosteret er tilnærmet lik null, og at ranibizumab ikke skal tilbakeholdes for gravide kvinner dersom de har et behov for behandling med ranibizumab (7).

Bevacizumab (Avastin) har i motsetning til ranibizumab (Lucentis) ikke øyetilstander som indikasjon og er ikke godkjent for okulær administrasjon. Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for bevacizumab (til intravenøs bruk) angir at bevacizumab er kontraindisert ved graviditet. Det foreligger ingen data fra kliniske studier vedrørende bruk av bevacizumab hos gravide. Preparatomtalen sier videre at dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet, inkludert misdannelser. Det er kjent at IgG krysser placentabarrieren og det er antatt at bevacizumab hemmer angiogenesen (nydannelse av blodkar) i fosteret, og bevacizumab antas derfor å forårsake alvorlige misdannelser ved bruk under graviditet. Det har etter markedsføring blitt observert tilfeller av fosterskader hos kvinner behandlet med bevacizumab alene eller i kombinasjon med kjent embryotoksisk kjemoterapi (1, 8).

Både ranibizumab og bevacizumab er VEGF-hemmere. Man må anta at systemisk eksponering for bevacizumab også er svært lav etter okulær administrering, på lik linje med ranibizumab. Med bakgrunn i dette kan man tenke seg at det ikke er en forskjell i risiko for fosterskade mellom de to legemidlene, men data på dette mangler.

Ciklosporin (Restasis) øyedråper gis på spesielt godkjenningsfritak i Norge. Det er en del erfaring med bruk av ciklosporin under graviditet, og det finnes ingen holdepunkter for at ciklosporin har betydelige fosterskadelige effekter. Ved anvendelse av øyedråper i normal dosering er absorpsjonen av ciklosporin ubetydelig og det er usannsynlig at behandlingen innebærer en risiko for fosteret (1).

For all nødvendig legemiddelbehandling under graviditet og ammeperiode bør laveste effektive dose tilstrebes. Det er uansett viktig med tett oppfølging av pasienten under både graviditeten og i barselperioden. Kvinnen bør derfor få individuelt tilpasset informasjon om risiko og nytte ved behandling slik at hun sammen med behandlende lege kan ta et informert valg og det legges til rette for god legemiddeletterlevelse videre.

KONKLUSJON
Øyedråper for tåresubstitusjon og lignende lokalt virksomme midler kan brukes under graviditet, uten risiko for fosteret. Bruk av deksametason øyedråper under graviditet kan anses som trygt for fosteret. Langvarig bruk bør likevel unngås og lavpotente kortikosteroider bør foretrekkes der det er tilstrekkelig. Det foreligger ingen dokumentert klinisk erfaring med bruk av ranibizumab under graviditet, og ranibizumab bør ikke brukes med mindre fordelene anses å være større enn eventuell risiko for fosteret. Bevacizumab kan (ved intravenøs injeksjon) forårsake alvorlige misdannelser og er kontraindisert ved graviditet. Ved anvendelse av ciklosporin øyedråper i normal dosering, er absorpsjonen ubetydelig og det er ikke sannsynlig at behandlingen innebærer risiko for fosteret.

Referenser:
  1. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Tårsubstitut och andra indifferenta medel. Dexametason. Ranibizumab. Bevacizumab. Ciklosporin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Deksametason. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. oktober 2013).
  3. RELIS database 2008; spm.nr. 3155. RELIS Øst. (www.relis.no/database).
  4. RELIS database 2006; spm.nr. 1828. RELIS Øst. (www.relis.no/database).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spersadex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2005).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lucentis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. desember 2014).
  7. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2015; 10th ed.: 1196.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Avastin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 27. mai 2015).