Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Polyfarmasi, legemiddelgjennomgang med henblikk på bivirkninger og interaksjoner



Fråga: En 87 år gammel kvinne, ikke boende i Norge bruker flere medikamenter. Det er ikke opplyst om indikasjon for bruk. Pårørende rapporterer at hun plages med svie i kroppen, de observerer at hun kan synes verre etter inntak av digoksin (Lanoxin). Kan hennes plager være medikamentbivirkning?

Legemiddelliste som følger; teofyllin, loratadin, cetirizin, acetylsalisylsyre (Albyl-E), losartan, spironolakton, furosemid (Furix), digoksin (Lanoxin), et organisk nitrat (Nitrocardin) 2,6mg, levotyroksin(Levaxin) samt lorazepam ved behov. Det opplyses videre om tidligere bruk av metformin, da plaget med kløe i tillegg. Videre at ikke spesifiserte blodprøver har vært normale.

Svar: Vi kjenner ikke indikasjon for bruk av disse legemidlene hos pasienten, eller hvor lenge hun har brukt dem. Vi kjenner ikke til om det foreligger organsvikt, men vi velger å tolke blodprøver normale dit hen at hun har normal lever- og nyrefunksjon. Symptombeskrivelsen, at det svir i kroppen, er upresis og noe vanskelig å tolke, vi har valgt å tolke det som et symptom i retning av nevropati/myopati.

Teofyllin
Søk i interaksjonsdatabaser gir kun treff av liten klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjoner med teofyllin med kun en mulig nedsatt effekt av benzodiazepinderivater som lorazepam (1). Teofyllin relakserer bronkienes glatte muskulatur, stimulerer mukociliær clearance, stimulerer myokard, virker vasodilaterende, diuretisk og sentralstimulerende. Indikasjoner er reversibel bronkial obstruksjon som depottabletter ved nattlig astma og kols. Dosetitreres opp mot 1 g fordelt på 3-4 doser per døgn, eventuelt depottablett 2 ganger i døgnet. Dosejustering hos eldre med hjertesvikt anbefales da mulig redusert clearance. Vanlige bivirkninger er blant annet hodepine, uro, angst, irritabilitet, skjelvinger, appetittløshet, og kvalme (2,3, 4).

Cetirizin/loratadin
Søk i interaksjonsdatabaser gir ingen treff på pasientens legemiddelkombinasjoner med cetirizin og/eller loratadin (1). De er begge kompetitive H1-reseptorantagonister. Gir sannsynlig mest effektiv blokade av reseptorene dersom midlene tas før histaminfrigjøringen har startet. Bør derfor tas forebyggende. Legemidlene motvirker effektivt kløe, renning og nysing. Annengenerasjons antihistaminer som cetirizin og loratadin passerer i mindre grad blod hjerne-barrieren, gir mindre sentralnervøse effekter og har ikke effekt ved kvalme. Antihistaminer kan brukes som eneste behandling eventuelt med tillegg av lokale steroider eller kombinert med lokale antihistaminer. Dersom pasienten i tillegg til rhinitt har andre histaminutløste symptomer, f.eks. konjunktivitt, allergisk astma, kløe i hals og svelg eller urtikaria, bør en også vurdere behandling med glukokortikoider. Antihistaminer doseres 1–2 ganger daglig. For annengenerasjons antihistaminer er det som regel lite å hente ved å øke dosen utover det som er anbefalt her, innbefattet å kombinere flere antihistaminer. Vanlige bivirkninger er somnolens, fatigue, svimmelhet og hodepine (2,3,5).

Acetylsalisylsyre (Albyl-E)
Søk i interaksjonsdatabaser gir ingen treff på pasientens legemiddelkombinasjoner med acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre er en blodplatehemmer, indikasjon er som primær eller sekundær tromboseprofylakse (1,2). Vanligste bivirkninger er dyspepsi, halsbrann, uvelhet og økt blødningstendens (6).

Losartan
Søk i interaksjonsdatabaser gir treff av klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjon av losartan med spironolakton, med økt risiko for hyperkalemi (1). Hyperkalemi kan gi nevromuskulære symptomer i form av muskelsvakhet, bortfall av senereflekser, pareser og paralyser. Uro og forvirring kan og forekomme. Losartan er en angiotensin II-reseptorantagonist som blokkerer AT1-reseptorene selektivt og hemmer derved en rekke effekter av angiotensin II i ulike vev bl.a. karvegg, hjerte, nyrer, binyrer, lever, nevroner i det sympatiske nervesystem og sentralnervesystemet. Gir balansert dilatasjon av arterier og vener med redusert perifer motstand, redusert sympatikusaktivitet, redusert frisetting av aldosteron med økt utskillelse av natrium og vann blant annet. Indikasjon for behandling er ved hypertensjon som monoterapi eller i kombinasjon med andre antihypertensiva, samt i behandling av hjertesvikt. Vanlige bivirkninger er svimmelhet, asteni og ortostatisme (2,3,7).

Spironolakton
Søk i interaksjonsdatabaser gir treff av klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjon av spironolakton med losartan, med økt risiko for hyperkalemi (1). Spironolakton er en aldosteronantagonist som binder seg til en intracellulær mineralkortikoidreseptor og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. Blant annet i de distale nyretubuli så reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Indikasjon for behandling er ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese. Vanlige bivirkninger er døsighet, tretthet, hodepine, uregelmessig menstruasjoner, amenore, postmenopausale blødninger samt diaré og kvalme (2,3,8).

Furosemid (Furix)
Søk i interaksjonsdatabaser gir treff av klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjon av furosemid med digoksin (Lanoxin). Mekanismen er at hypokalemi, som er en vanlig bivirkning av loop-diuretika, fører til økt effekt/toksisitet av digitalis med uforandrede serumkonsentrasjoner av digitalisglykosidet (1). Furosemid er et såkalt slyngediuretikum. Et legemiddel med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Indikasjon for behandling er hjertesvikt, nyresvikt og hypertensjon komplisert med hjertesvikt og /eller nyresvikt. Vanlige bivirkninger er hypovolemi, hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalsemi, hypokloremi, samt retensjon av urinsyre (2,3,9).

Digoksin (Lanoxin)
Søk i interaksjonsdatabaser gir treff av klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjon av digoksin med furosemid (Furix). Mekanismen er at hypokalemi, som er en vanlig bivirkning av loop-diuretika, fører til økt effekt/toksisitet av digitalis med uforandrede serumkonsentrasjoner av digitalisglykosidet. Videre er det interaksjon også mellom digoksin og levotyroksin (Levaxin). Mekanismen her er at ved økt sympatikusaktivitet, som ved hypertyreose, reduseres effekten av digitalisglykosidet. I tillegg vil tyroksin øke aktiviteten til p-glykoprotein, som pumper ut digoksin i tarmvegg, galleveier og nyrer, med sum redusert effekt av digoksin (1). Digoksin er et digitalisglykosid. Digitalisglykosidene har den unike egenskap at de øker hjertets kontraksjonskraft og samtidig reduserer frekvensen i terapeutiske doser. Alle digitalisglykosider har omtrent samme farmakologiske effekter og bivirkninger. Effektene er sammensatte og består av direkte effekter på hjertet og indirekte effekter via vagusstimulering og sympatikushemning. Indikasjon for behandling er akutt og kronisk hjertesvikt, atrieflimmer og – flutter med samtidig hjertesvikt. Bivirkninger ses oftest ved overdosering og de vanligste er svimmelhet, synsforstyrrelse, arytmi, endringer i EKG, kvalme, oppkast, diarè og utslett med eller uten påfølgende eosinofili. (2,3,10).

Organiske nitrater (Nitrocardin)
Søk i interaksjonsdatabaser gir ingen treff på pasientens legemiddelkombinasjoner med legemidler tilsvarende Nitrocardin (1). Nitrocardin inneholder organisk nitrat for modifisert frisetting, nitratet omdannes via flere mellomtrinn bl.a. til NO som stimulerer produksjonen av cGMP bl.a. i glatte muskelceller og derved fremkaller relaksasjon. Det skjer dilatasjon først og fremst av vener og dernest av store koronararterier. Videre en redusert venøs tilbakestrøm til hjertet (nedsatt preload) da arteriolene ikke påvirkes i samme grad. Den perifere karmotstanden og det arterielle blodtrykket (afterload) reduseres vanligvis først ved høyere doser. Denne veneselektive dilatasjonen reduserer først og fremst volumbelastningen på hjertet selv om det også fremkommer en liten reduksjon av trykkbelastningen. Dette nedsetter hjertets arbeid og dermed oksygenbehovet. Indikasjon for behandling er angina pectoris og akutt hjertesvikt/lungeødem. Vanlige bivirkninger er hodepine, hypotensjon, rødming, kvalme og oppkast (2,3,11).

Levotyroksin (Levaxin)
Det foreligger et interaksjonspotensial mellom levotyroksin og digoxin (Lanoxin). Mekanismen er at ved økt sympatikusaktivitet, som ved hypertyreose, reduseres effekten av digitalisglykosidet. I tillegg vil tyroksin øke aktiviteten til p-glykoprotein, som pumper ut digoksin i tarmvegg, galleveier og nyrer, med sum redusert effekt av digoksin (1). Levotyroksin er et tyroideahormonsubstitutt, indikasjon for behandling er alle former for hypotyreose, bivirkninger er sjeldne og er oftest knyttet til overdosering. For høye doser kan gi kliniske symptom som er typiske for hypertyreose (2,3,12).

Lorazepam
Søk i interaksjonsdatabaser gir kun treff av liten klinisk betydning på pasientens legemiddelkombinasjoner med lorazepam, med kun en mulig nedsatt effekt av lorazepam i kombinasjon med teofyllin (1). Lorazepam er et benzodiazepin, med samme generelle egenskaper med hensyn til effekt som andre benzodiazepiner. Anxiolytisk og antikonvulsivt. Bindes til benzodiazepinreseptoren og øker hemmende virkning av GABA. Bivirkninger som for benzodiazepiner for øvrig, respirasjonshemning, særlig i kombinasjon med andre CNS-dempende stoffer. Forsiktighet tilrås hos pasienter med lungesykdommer eller søvnapné. Injeksjon er kontraindisert ved søvnapné. Forverring av selvmordstanker hos deprimerte er rapportert. Sedasjon, tretthet, depresjon, svimmelhet, talevansker, ataksi og svakhetsfølelse, hypotensjon. Mange opplever glemsomhet og konfusjon. Hallusinasjoner og konversjon til mani/hypomani er rapportert (2,3).

KONKLUSJON
Polyfarmasi og komorbiditet samt de aldersbetingede endringene i farmakodynamikk og -kinetikk er områder som gjør medisinering av eldre vanskelig og øker risikoen for feilmedisinering og bivirkninger. STOPP (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) er et verktøy for forskrivning av legemidler til eldre. STOPP i norsk utgave finnes på Norsk geriatrisk forenings hjemmeside. Blant annet angis følgende forskrivninger av legemidler som potensielt uhensiktsmessige hos personer > 65 år. Ethvert legemiddel foreskrevet uten klinisk indikasjon, ethvert legemiddel foreskrevet utover anbefalt varighet og enhver samtidig foreskriving av flere legemidler fra samme klasse for eksempel to antihistaminer som hos denne pasienten (13). Legemiddelgjennomgangen gir ingen åpenbar forklaring på pasientens plager som interaksjon eller bivirkning av pågående medikamentell behandling. Pasienten har tidligere brukt Metformin, dette kan tyde på at pasienten har en diabetes som ikke lenger medikamentelt behandles. Kan hennes plager være av type diabetisk nevropati? Vi anbefaler en vurdering av pasientens pågående behandling med STOPP eller lignende verktøy til grunn, samt at andre årsaker til pasientens plager vurderes. Elektrolytter samt relevante serumkonsentrasjonsmålinger (teofyllin og digoksin) kan være klinisk nyttig.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 18.juni 2015).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G24 Legemiddelgjennomgang (LMG). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 28 april 2015).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. teofyllin/cetirizin/loratadin/albyl-e/losartan/spironolakton/furix/lanoxin/organiske nitrater/levaxin/lorazepam. http://www.legemiddelhandboka.no/
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Teofyllin:Nuelin-depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 19. august 2014).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyrtec/Clarityn. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 2. juni 2015/2. februar 2015).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E . http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cozaar. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. februar 2015).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spirix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Furix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30.november 2012).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lanoxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. september 2014).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nitro-dur. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 5. desember 2014).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale Levaxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. mai 2015).
  13. Bakken MS, Ruths S et al. START og STOPP versjon 2 (Oppdatert 2014). http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/