Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av tramadol og oksykodon ved akutt smertelindring



Fråga: Ved en ortopedisk avdeling er det tatt et standpunkt om ikke å benytte tramadol og paracetamol fast med hurtigvirkende oksykodon som behovsmedisin ved gjennombruddssmerter. Argumentet er at "de virker mot hverandre". En lege spør om det er holdepunkter for dette.

Svar: Tramadol er et såkalt svakt opioid med en kompleks farmakologi. Morsubstansen har lite eller ingen opioidvirkning, men virker i stedet hovedsakelig som en reopptakshemmer av nevrotransmitterne serotonin og noradrenalin i sentralnervesystemet. Tramadol metaboliseres delvis til den aktive metabolitten O-desmetyltramadol via leverenzymet CYP2D6. Det er O-desmetyltramadol som i hovedsak medierer opioidvirkningen av tramadol ved å virke som agonist på my-opioidreseptoren. Kapasiteten i CYP2D6-enzymet varierer mye fra individ til individ, både på grunn av genetisk polymorfisme og interaksjoner med andre legemidler som kan hemme aktiviteten av CYP2D6. Dette gir opphav til variabilitet i respons og dosebehov av tramadol (1).

Oksykodon er et sterkt opioid som virker direkte som en agonist på my-opioidreseptoren. Oksykodon er markedsført både som depotpreparat (OxyContin) og hurtigvirkende preparat (OxyNorm). Sistnevnte gir hurtig innsettende virkning og egner seg i situasjoner ved behov for rask tilleggseffekt, f.eks. ved utilstrekkelig effekt av grunnmedikasjon postoperativt (2, 3).

Paracetamol er et smertestillende middel med ikke-opioid virkningsmekanisme, og anbefales ofte brukt i kombinasjon med opioider på grunn av en opioidsparende effekt, f.eks. ved postoperative smerter (3).

Siden omdanningen av tramadol til aktiv metabolitt er variabel, må man regne med større variasjon i effekt hos pasientene når man velger tramadol i postoperativ smertelindring. Norsk Legemiddelhåndbok anbefaler enten morfin, oksykodon eller ketobemidon som førstevalg (3). Disse er alle tre sterke opioider som ikke avhenger av metabolsk aktivering og gir en pålitelig smertelindrende effekt ved nociseptive smerter. Morfin og oksykodon finnes begge både som depotpreparat og hurtigvirkende preparat, noe som gir mulighet for en fleksibel peroralt basert smertelindring uten behov for å blande flere ulike legemidler enn nødvendig.

Konklusjon
Det er ingen holdepunkter for at oksykodon og tramadol "virker mot hverandre", og legemidlene kan kombineres. Samtidig administrasjon vil gi en additiv effekt ved at begge (enten i seg selv eller via aktiv metabolitt) virker som agonister på my-opioidreseptoren. Mer hensiktsmessige medikamentregimer bør imidlertid vurderes som førstevalg.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tramadol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Oksykodon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T22.4.1 Postoperativ smertebehandling. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 9. mai 2013).