Forebyggende behandling av menstruell migrene
Fråga: En kvinne i slutten av 40-årene har hatt migrene i mange år. Hun opplever at anfallene i forbindelse med menstruasjon har blitt verre, og hun blir gående med anfall over mange dager. Hun har mange kvinner i slekten med migrene, og de fleste har opplevd betydelig bedring etter overgangsalderen. Hun ønsker å prøve noe som kan forebygge migreneanfallene. Blodtrykksmedisiner er blitt forsøkt, men seponert på grunn av bivirkninger. Hun lurer på muligheten for hormonell behandling, for eksempel østrogentilskudd under menstruasjonen eller mini-piller. Hun lurer videre på om det finnes leger som jobber klinisk med dette i Norge.
Svar: Menstruell migrene er en type migrene, uten aura, som skyldes fallet i østrogennivå premenstruelt. Ekte/ren menstruell migrene opptrer kun i forbindelse med menstruasjon, mens det ved menstruasjonsrelatert migrene også forekommer anfall utenfor menstruasjonsperioden. Menstruell migrene opptrer i perioden to dager før til to dager etter første menstruasjonsdag, og ved minst to av tre menstruasjonssykluser (1).
Det er fallet i østrogenkonsentrasjonen før menstruasjonen som trigger anfall ved menstruell migrene, og ikke endringen i progesteronnivå. Ved å tilføre østrogen rett før menstruasjon kan migreneanfall utsettes uten at tidspunktet for menstruasjonen påvirkes. Motsatt kan tilførsel av gestagen (hormoneffekt som ligner progesteron) rett før menstruasjon utsette tidspunktet for menstruasjon, men ikke tidspunktet for migreneanfall. Mange kvinner opplever en kortvarig forverring av migrenen i årene rundt overgangsalderen. Derimot blir de fleste kvinner med menstruell migrene mindre plaget av migrene når de sykliske hormonsvingningene opphører etter overgangsalderen (1, 2).
Kvinner med menstruell migrene kan ha nytte av korttids forebyggende behandling gitt i tiden rundt menstruasjonen, forutsatt at menstruasjonen er regelmessig. Det er ikke dokumentert noen forskjell i effekt av ikke-hormonell og hormonell forebyggende behandling (1).
Ikke-hormonell forebyggende behandling
Naproksen har vist seg å være effektiv som korttids forebyggende behandling i en dose på 500 mg en til to ganger daglig, ved å redusere smerteintensiteten og antall hodepinedager. Behandlingen skal startes fem til sju dager før forventet menstruasjon og fortsettes fem til sju dager etter første menstruasjonsdag. Ved bruk av naproksen er det viktig å begrense bruken for å unngå medikamentoverforbrukshodepine (1-3).
Triptaner (selektive 5-HT1-reseptoragonister) som frovatriptan, zolmotriptan, sumatriptan og naratriptan brukt som korttids forebyggende behandling er vist å ha effekt ved menstruell migrene. Triptaner skal ved menstruell migrene brukes i sju dager med oppstart to dager før menstruasjon (1, 3, 4).
Magnesiummangel anses som en risiko for menstruell migrene, og en studie har vist en effekt ved tilførsel av magnesium (1, 3).
Blodtrykksmedisiner vil trolig ikke ha noen effekt dersom anfallene bare kommer i forbindelse med menstruasjon, siden anfallene da skyldes fallet i østrogenkonsentrasjon.
Hormonell forebyggende behandling
Det er i flere studier blitt forsøkt å gi tilskudd av østrogen i form av perorale tabletter, transdermale plaster, subkutane implantater og perkutan gel. Orale østrogener (p-piller) gitt som korttids forebyggende behandling gir ustabile plasmakonsentrasjoner av østrogen, og har ikke vist tilfredsstillende forebyggende effekt. Resultater fra noen studier tyder på at plaster med 100 ug østradiol påsatt to til tre dager før forventet menstruasjon og frem til fjerde eller femte blødningsdag kan være effektivt (1). Mini-piller vil trolig ikke ha ønsket effekt, da de bare inneholder gestagener og ikke østrogen. Prevensjonsmidler som fører til bortfall av menstruasjon ser ut til å redusere anfallsfrekvensen av menstruell migrene (2, 5).
Hormonell forebyggende behandling bør på grunn av økt risiko for tromboembolisk sykdom (blodpropp) forbeholdes kvinner som enten har dårlig effekt av ikke-hormonell forebyggende behandling eller som trenger slik behandling på grunn av annen sykdom (1, 3).
KONKLUSJON
Kvinner med menstruell migrene kan ha nytte av korttids forebyggende behandling gitt i periodene rundt menstruasjon. Det er ikke dokumentert noen forskjell i effekt av ikke-hormonell og hormonell forebyggende behandling. Ikke-hormonell forebyggenende behandling bør prøves ut først, på grunn av økt risiko for tromboembolisk sykdom ved bruk av hormonell forebyggende behandling. Dersom hormonell forebyggende behandling skal testes ut bør østrogenformuleringer som gir jevnt serumnivå (for eksempel plaster) foretrekkes fremfor orale østrogener, som gir svingende nivåer av østrogen.
Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (NKH) er lokalisert ved St.Olavs Hospital i Trondheim, Norge.
- Vetvik KG, Russel MB. Menstruell migrene. Tidsskrift for Den norske legeforening 2008; 128: 2575-8
- Norsk elektronisk legehåndbok. Kvinner og migrene. Ren menstruell migrene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 10. juli 2014. 20. mai 2015).
- Silberstein S, Patel S. Menstrual migraine: an updated review on hormonal causes, prophylaxis and treatment. Expert Opin Pharmacother 2014; 15(14): 2063-70.
- Hu Y, Guan X, Fan L, Jin L. Triptans in prevention of menstrual migraine: a systematic review with meta-analysis. J Headache Pain 2013; 14: 7.
- Vetvik KG, MacGregor EA et al. Contraceptive-induced amenorrhoea leads to reduced migraine frequency in women with menstrual migraine without aura. J Headache Pain 2014; 15: 30.