Smertelindring og respirasjonsdemping
Fråga: En pasient med spinal muskeldystrofi har behov for kontinuerlig bistand på grunn av uttalt muskelsvakhet inkludert respirasjonssmuskulaturen. Pasienten har etter fraktur behov for sterkere smertelindring enn paracetamol, men med noe som ikke samtidig er respirasjonsdempende. Pasienten opplever ubehag med pusten ved bruk av paracetamol + kodein (Pinex forte). Hva kan tilbys som alternativ smertelindrende behandling?
Svar: Av markedsførte smertestillende legemidler i Norge anbefales i første omgang paracetamol. Sterkere smertestillende er i all hovedsak opioider, som kodein. Alle opioider nedsetter respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid, som er hovedstimulatoren for respirasjon under normale forhold. Smerte stimulerer respirasjonssenteret og vil derfor delvis motvirke opioiders respirasjonshemmende effekt (1).
Det er ikke grunnlag for å tro at en pasient som har respirasjonsproblemer på kodein vil unngå dette ved bytte til et annet opioid. Alle sterke opioidantagonister gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Kodein omdannes til det sterke opioidet morfin via CYP2D6. Dersom pasienten er ultrarask omsetter med hensyn på dette enzymet kan pasienten i praksis få en høy dose morfin. I så tilfelle kan en dosereduksjon av kodein gi tilstrekkelig effekt uten plagsom respirasjonsdemping. Tramadol, som er et annet svakt opioid, er angitt å være noe mindre assosiert med respirasjonsdepresjon i lave doser, men også dette gir respirasjonsdepresjon ved høyere doseringer. Tramadol omdannes delvis til den aktive metabolitten O-desmetyltramadol, som i hovedsak medierer opioidvirkningen av tramadol, via CYP2D6. Effekten av tramadol vil følgelig også være økt hos ultraraske omsettere med hensyn på CYP2D6 (1).
Et alternativ ved akutte og/eller tidsbegrensede smertetilstander med en inflammatorisk komponent er ikke-steroide antiinflammatoriske legemider (NSAID). Ved valg av NSAIDs må man vurdere bivirkningsrisiko hos aktuell pasient. Det er viktig å være klar over at bivirkningsrisikoen for NSAIDs trolig gjelder allerede fra første tablett, slik at korte kurer heller ikke er uten risiko. Av NSAIDs er det kun naproksen som tilsynelatende ikke gir økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Pasientens nyrefunksjon, mulige interaksjoner og tillegg av protonpumpehemmer for beskyttelse mot gastrointestinale komplikasjoner bør alltid vurderes før man forskriver et NSAID til en pasient (2). NSAIDs kan også nedsette tilhelingen av flere typer beinbrudd og seneskader. En detaljert diskusjon av NSAIDs kjente og mulige effekter på bein, ledd, bindevev og tilheling kan leses i referanse (3).
KONKLUSJON
Aktuelle behandlingsalternativer for pasienten er dosereduksjon av kodein dersom dette ikke er forsøkt. Paracetamol i kombinasjon med tramadol kan forsøkes, men pasienten må følges opp med hensyn til respirasjonspåvirkning ved bruk av tramadol. Dette anses som forsvarlig da pasienten har kontinuerlig bistand og dermed kan følges tett. Dersom man velger behandling med et opioid bør uansett den opioidsparende effekten av paracetamol utnyttes. Et annet alternativ kan være naproksen dersom pasienten har god nyrefunksjon og ikke har gastrointestinale komplikasjoner, eventuelt med tillegg av protonpumpehemmer. NSAIDs kan nedsette tilhelingen av flere typer beinbrudd og seneskader, noe som må vurderes opp mot pasientens behov for smertelindring. Generelt er respons på smertestillende underlagt stor individuell variasjon, slik at legemidlene må titreres til tilstrekkelig respons.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Smertestillende legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
- Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali' det!" Utposten 2015; 44(1): 52-3.
- Su B, O'Connor JP. NSAID therapy effects on healing of bone, tendon, and the enthesis. J Appl Physiol (1985) 2013; 115(6): 892–899.