Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sertralin og hypotyreose



Fråga: Aktuell pasient har hatt angst/depresjonsplager i om lag tre år. Startet behandling med sertralin (Zoloft) for tre måneder siden. I perioden også utredet for stoffskiftesykdom med målinger av tyroksin (T4) i nedre normalområde 14 pikomol/L (ref. 12-22 pikomol/L). Etter oppstart av medisin har T4-verdiene sunket ytterligere. Man mistenker sentralt mediert hypotyreose/hypofysesvikt, men har registrert at hypotyreose også er registrert som en mindre vanlig bivirkning av sertralin. Hva vet man om mekanismen bak hypotyreose som bivirkning av sertralin?

Svar: Som spørsmålsstiller oppgir er hypotyreose i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for sertralin angitt som en kjent, men mindre vanlig (<1%) bivirkning. Det er ikke gitt noen nærmere beskrivelser (1). I monografidatabasen Micromedex angis at hypotyreose har vært tidsmessig assosiert med bruk av sertralin etter markedsføring, men at det ikke er etablert noen kausal sammenheng. Pasienter med hypotyreose som behandles for depresjon bør monitoreres regelmessig for påvirkning av stoffskiftet, da lavere nivå av tyroksin og høyere nivå av TSH er rapportert etter oppstart av sertralin eller andre antidepressiva (2).

En assosiasjon mellom depresjonssykdom og endret stoffskifte har vært mistenkt i en årrekke, men angis i litteraturen fortsatt som kontroversiell (3, 4). Mange studier har vist en slik assosiasjon, men studieresultatene er ikke konsistente. Eksempelvis fant Engum og medarbeidere ingen assosiasjon mellom tyroideadysfunksjon og depresjon eller angst ved analyse av data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (5). Den første rapporten om hypotyreoselignende symptomer hos en pasient behandlet med sertralin ble publisert i 1995. Harel og medarbeidere beskrev lavt totalnivå av T4, men normalt fritt T4 og TSH, hos en ungdom på 16 år som hadde vært behandlet med sertralin i 18 måneder. Forfatterne diskuterer om hemmet serotoninopptak kan ha en direkte effekt på den sentrale reguleringen av tyroideafunksjonen og påpeker at mastceller i tyroidea utskiller serotonin ved TSH-stimulering. Videre pekes det på muligheten for at sertralin påvirker tyroksinbindende globuliner (6).

I 1997 beskrev McCowen og medarbeidere, i et brev til redaktøren i New England Journal of Medicine, ni pasienter med levotyroksinbehandlet hypotyreose og depresjon. Etter oppstart av sertralin registrerte man fall i tyroksin og stigning i TSH-verdiene, med behov for doseøkning av levotyroksin som konsekvens for samtlige pasienter. Forfatterne angir at mekanismen er usikker, men med henvisning til Harels kasuistikk spekulerer de i om sertralin kan påvirke clearence av tyroksin (7). I sitt tilsvar viser produsenten til at lignende effekter er rapportert for andre legemidler til behandling av affektiv lidelse, som trisykliske antidepressiver, andre selektive serotoninreopptakshemmere, litium og karbamazepin og at regelmessig monitorering av tyroideafunksjonen anbefales under alle typer depresjonsbehandling (8).

I 2009 publiserte de Carvalho og medarbeidere resultatene fra en prospektiv, kontrollert intervensjonsstudie hvor 57 pasienter med alvorlig depresjon, hvorav halvparten også hadde hypotyreose, ble randomisert til behandling med fluoksetin eller sertralin og sammenlignet med en kontrollgruppe på 10 pasienter med hypotyreose, men uten depresjon. Man fant ikke signifikante endringer fra utgangsverdien for TSH, T3, T4 eller fritt T4 etter oppstart av sertralin, verken hos pasientene med hypotyreose eller hos pasientene med normal tyroideafunksjon (4).

I et tilsvar påpeker McCowen og Garber at deres tidligere publiserte data tydelig identifiserer en subgruppe pasienter som har behov for dosejustering av sin tyroksinbehandling etter oppstart med sertralin og etterlyser større studier for å bestemme insidensen av denne relativt sjeldne, men viktige bivirkningen (9).

I en oversiktsartikkel fra 1998 hevder Kierkegaard og Faber at stoffskiftepåvirkning hos deprimerte pasienter behandlet med TCA eller SSRI, synes å være et resultat av depresjonen, eller epifenomen som økt kortisol og underernæring, og ikke en direkte effekt på hormonsekresjon, proteinbinding eller clearence. Hypotesen om at endringene i hypotalamus-hypofyse-tyroidea-aksen ved ubehandlet depresjon kan skyldes cerebral serotoninmangel, er basert på få og små studier (10).

KONKLUSJON
Sammenhengen mellom bruk av antidepressiva og stoffskiftepåvirkning oppfattes som uavklart. Flere ulike teorier er presentert for å forklare en eventuell sammenheng, men det foreligger også studier, både randomiserte intervensjonsstudier og befolkningsstudier, som ikke understøtter assosiasjonen. Hypotyreose hos pasienter under antidepressiv behandling kan altså prinsipielt ha sammenheng med depresjonen eller den antidepressive behandlingen, men det tidsmessige sammenfallet mellom oppstart av antidepressiv behandling og funn av lave tyroksinverdier kan også være tilfeldig. Det tilrås fortsatt at pasienter med hypotyreose som behandles for depresjon monitoreres regelmessig for påvirkning av stoffskiftet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 27. oktober 2014).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Sertraline Hydrochloride (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. august 2015).
  3. Demartini B, Ranieri R et al. Depressive symptoms and major depressive disorder in patients affected by subclinical hypothyroidism: a cross-sectional study. J Nerv Ment Dis 2014; 202(8): 603-7.
  4. de Carvalho GA, Bahls SC et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on thyroid function in depressed patients with primary hypothyroidism or normal thyroid function. Thyroid 2009; 19(7): 691-7.
  5. Engum A, Bjøro T et al. An association between depression, anxiety and thyroid function--a clinical fact or an artefact? Acta Psychiatr Scand. 2002; 106(1): 27-34.
  6. Harel Z, Biro FM et al. Effects of long term treatment with sertraline (Zoloft) simulating hypothyroidism in an adolescent. J Adolesc Health 1995; 16(3): 232-4.
  7. McCowen KC, Garber JR et al. Elevated serum thyrotropin in thyroxine-treated patients with hypothyroidism given sertraline. N Engl J Med 1997; 337(14): 1010-1.
  8. Clary CM, Harrison WM. Spokesperson for Pfizer reply. N Engl J Med 1997; 337(14): 1011.
  9. McCowen KC, Garber JR. Effect of SSRI antidepressants on L-thyroxine requirements. Thyroid 2010; 20(8): 937.
  10. Kirkegaard C, Faber J. The role of thyroid hormones in depression review. Eur J Endocrinol 1998; 138(1): 1-9.