Frågedatum: 2015-09-07

RELIS database 2015; id.nr. 5634, RELIS Midt-Norge

Høye doser antihistaminer

Fråga: Ved urtikaria er rådene å bruke andregenerasjons antihistaminer, gjerne i store doser og forskjellige typer i kombinasjon. Ved allergi er det mer standardisert dosering, for eksempel cetirizin 10 mg x 1, Men ser at ebastin (Kestine) kan doseres enten 10 eller 20 mg. Når kan man forvente effekt av å øke dosen eller bruke forskjellige typer antihistaminer? Utvikles toleranse slik at dosene må økes? Bør man vurdere doseøkning hos de med allergisk rhinitt som ikke har fullgod effekt av standardbehandling?

Svar: Det foreligger ikke evidens for at det utvikles farmakologisk toleranse for antihistaminer. Det er heller ingen god dokumentasjon for at hvilken type allergi pasienten har er av betydning for valg av antihistamin. Kliniske studier har ikke vist økt effekt mot allergisk rhinitt ved å kombinere H1-antagonister og H2-antagonister, og det foreligger heller ikke dokumentasjon for at doser høyere en anbefalte maksimaldoser øker effekten av andregenerasjons antihistaminer ved allergisk rhinitt. Høyere doser har vært assosiert med sedasjon i noen tilfeller (1). Generelt må det antas at økt dosering av andregenerasjons antihistaminer vil kunne føre til flere eller alvorligere bivirkninger. I en studie fant man for eksempel at cetirizin penetrerer blodhjernebarrieren i større grad ved doser på 20 mg sammenlignet med 10 mg. Det er dermed rimelig å forvente økt risiko for CNS-relaterte bivirkninger ved bruk av høyere doser (2).

Andregenerasjons antihistaminer er spesielt anvendelige for pasienter med milde eller intermitterende symptomer på allergisk rhinitt. Intranasale glukokortikoider er mer effektive og anbefales derfor gjerne til pasienter med mer alvorlige eller kroniske symptomer (1). Hos personer som ikke oppnår tilstrekkelig effekt av lokalt administrerte medikamenter (øyedråper, nesespray) ved allergisk rhinitt eller konjuktivitt kan et peroralt antihistamin i normaldosering forsøkes i tillegg. Lokalt administrerte antihistaminer gir liten systemisk eksponering, og totaldosen blir derfor ikke særlig høyere enn med tabletter alene (2).

I eksperimentelle modeller har antihistaminer også vist flere antiinflammatoriske egenskaper, inkludert redusert utskillelse av mastcellemediatorer. Interleukinhemming er også foreslått å være en del av forklaringen for den tilsynelatende doseavhengige effekten mot astma og urtikaria som er sett i noen studier. Noen kilder angir at en trinnvis økning til firedoblet normal dosering av andregenerasjons antihistaminer kan forsøkes ved urtikaria når standarddoser ikke gir effekt. Kronisk histaminergt angioødem angis også å kunne behandles med andregenerasjons antihistaminer i økende dosering ved uteblitt respons på standard dosering. Anbefalingene er basert på ekspertuttalelser samt noen få, mindre studier. Studiene som foreligger for behandling av urtikaria med høye doser andregenerasjons antihistaminer er få og små, og anbefalingene om høyere doser ved disse tilstandene er derfor ikke en del av legemidlenes godkjenning (2-5).

KONKLUSJON
Det foreligger ikke dokumentasjon for at doser høyere en anbefalte maksimaldoser øker effekten av andregenerasjons antihistaminer ved allergisk rhinitt. Økt dosering av andregenerasjons antihistaminer ser ut til å kunne være effektivt hos noen pasienter med urtikaria eller angioødem med urtikaria. Dokumentasjonen er imidlertid sparsom, til dels motstridene, og er basert på små studier samt ekspertuttalelser. Tilgjengelige data er ikke tilstrekkelig til å konkludere vedrørende sikkerheten ved bruk av høye doser. Ved slik bruk av andregenerasjons antihistaminer utenfor godkjent indikasjon er det spesielt viktig at bivirkningsrisiko vurderes hos den enkelte pasient og at eventuelle andre faktorer av betydning for utilstrekkelig behandlingseffekt utelukkes, for eksempel suboptimal bruk av lokale antihistaminer/steroid eller dårlig etterlevelse av behandlingen.

1. deShazo RD, Kemp SF. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Version 38.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. april 2015).
2. RELIS database 2013; spm.nr. 3274, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
3. Sharma M, Bennett C et al. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006137.
4. Viegas LP, Ferreira MB et al. The maddening itch: an approach to chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24(1):1-5.
5. Bingham Co. New-onset urticaria. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2015).