Spyttkjertelbetennelse av azatioprin
Fråga: En mann i slutten av 60-årene har hatt indifferent kolitt, mulig Crohns sykdom, i to år. Ingen effekt av steroider på tarm, og startet med azatioprin (Imurel) for tre uker siden. Han ble innlagt akutt ved ØNH-avdeling med sialadenitt i begge spyttkjertlene og opioidkrevende smerter. Ikke typisk bakteriell spyttkjertelbetennelse og CRP var kun 50. Kan dette være relatert til azatioprinbehandlingen?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til azatioprin er det angitt at behandling er assosiert med økt mottakelighet for virus-, sopp- og bakterieinfeksjoner. Spyttkjertelbetennelse er ikke nevnt spesielt (1). Omtrent halvparten av tilfellene med spyttkjertelforstyrrelser skyldes obstruksjon av spyttkjertelens utførselsgang, ofte med en slimplugg eller stein, fulgt av salivær stase og sekundær infeksjon. S. aureus og anaerobe bakterier er de hyppigste assosierte organismene ved sialadenitt. Virale årsaker kan være Epstein-Bahr virus, herpes-virus B6 og kusmavirus. Viktige tiltak/egenbehandling er god munnhygiene og å stimulere spyttproduksjonen. Behandlingsmål er å sanere infeksjon og hindre stagnasjon (2).
Vi har ikke funnet spyttkjertelbetennelse av azatioprin beskrevet i medisinske litteraturdatabaser. I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det kun fem rapporter hvor spyttkjertelbetennelse er satt i mistenkt sammenheng med bruk av azatioprin. I to av disse rapportene er det angitt at tilstanden ble bedre etter seponerig av azatioprin og verre ved gjeninnsetting ("rechallenge"). Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er likevel mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene (3).
Basert på informasjonen som er gitt for det aktuelle tilfellet vurderes årsakssammenhengen mellom azatioprin og spyttkjertelbetennelsen i som mulig i henhold til internasjonale retningslinjer: En reaksjon, inklusive patologiske laboratorieprøver, som skjer i tidsmessig relasjon til bruk av et legemiddel, men som også kan skyldes underliggende sykdom, andre legemidler eller kjemikalier. Reaksjon på seponering kan mangle eller være uklar (4). Andre årsaker bør også utredes. Én differensialdiagnose som bør utelukkes er Sjøgrens syndrom/Sicca-syndrom, selv om det aktuelle tilfellet tilsynelatende oppsto akutt.
KONKLUSJON
Det kan ikke sikkert utelukkes at azatioprin har bidratt til pasientens spyttkjertelbetennelse, men det er få konkrete holdepunkter for en kausal sammenheng. Andre årsaker bør også utredes. Dersom det fremdeles mistenkes at den aktuelle pasientens spyttkjertelbetennelse har sammenheng med azatioprinbehandlingen oppfordrer vi til at dette meldes som en mistenkt legemiddelbivirkning på standard meldeskjema som blant annet er tilgjengelig på www.relis.no/bivirkninger.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imurel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. mai 2014).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Sialadenitt. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 11. mai 2015).
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 7. september 2015).
- Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356(9237): 1255-9.