Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tardive dyskinesier ved bruk av levomepromazin og kvetiapin?



Fråga: Aktuell pasient ble behandlet for personlighetsforstyrrelser med levomepromazin i mange år. Seks til tolv måneder etter seponering av levomepromazin (Nozinan) 50 mg, og overgang til kvetiapin (Seroquel) 200 mg, utviklet hun lette tardive dyskinesier og bruksisme. Hun har i tillegg brukt escitalopram 20 mg i seks år. Pasienten har røyket cannabis opptil 5 g daglig i mange år, men skal ha sluttet brått med cannabis for tre uker siden. Pasienten har angivelig trappet ned et ukjent, fast forbruk av oksazepam (Sobril) til sporadisk bruk det siste året. Kan de tardive dyskinesiene være en effekt av levomempromazin-seponeringen eller av kvetiapin, og kan cannabisbruk kan ha påvirket denne utviklingen? Legen vegrer seg for å trappe ned kvetiapin da pasienten er i en sårbar fase og medikamentet har god effekt. Escitalopram ble trappet ned til 10 mg for en uke siden, da det kan gi bruksisme.

Svar: Tardive dyskinesier (TD) kan oppstå ved bruk av antipsykotika, særlig ved bruk av førstegenerasjons antipsykotika. Annengenerasjons antipsykotika har betydelig mindre tendens til å gi motoriske bivirkninger (1). Det er vanlig at TD oppstår etter dosereduksjon, etter bytte til et mindre potent antipsykotisk legemiddel eller etter seponering (2). Ved TD anbefales det å redusere dosen av det utløsende antipsykotiske medikamentet gradvis, eventuelt å bytte til et preparat med mindre tendens til å gi tardive dyskinesier. Det mangler vitenskapelig bevis for at seponering har effekt (3). Bruksisme kan forekomme som bivirkning av antidepressive legemidler. Psykologiske faktorer som anspenthet, stress, angst, undertrykt frustrasjon eller en aggressiv, konkurrerende og eventuelt hyperaktiv personlighet kan også kan medvirke til at bruksisme oppstår. Koffein og nikotin kan forverre bruksisme (4).

Levomepromazin
Levomepromazin er et fentiazinderivat og et uttalt sedativt høydoseantipsykotikum. Halveringstiden er 15–80 timer. Høydoseantipsykotika kan brukes i lave doser for å utnytte legemiddelgruppens sedative egenskaper (5). Bruk av levomepromazin i relative eller absolutte høye doser kan forårsake ekstrapyramidale bivirkninger, og bruk av levomepromazin har vært assosiert med irreversibel dyskinesi. TD er en vanlig (<10%) bivirkning av levomepromazin. Tardiv dyskinesi (TD) kan utvikles ved langtidsbehandling, muligens proporsjonalt med kumulativ total dose, og det kan også utvikles etter avsluttet legemiddelbehandling. Symptomene kan vare fra måneder til år og kan være irreversible. Antipsykotiske legemidler kan maskere symptomer på dyskinesi (3).

Kvetiapin
Kvetiapin er atypisk antipsykotisk middel, et annengenerasjons antipsykotika. Halveringstiden er seks timer. Kvetiapin og norkvetiapin (den aktive metabolitten) har affinitet til serotonin (5HT2)- og dopamin D1- og D2-reseptorer i hjernen. Det er denne kombinasjonen av reseptorantagonisme med høyere affinitet for 5HT2 i forhold til D2-reseptorer som anses å bidra til kvetiapins kliniske antipsykotiske egenskaper og det lave potensialet for ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) sammenlignet med førstegenerasjons antipsykotiske midler (6). Kvetiapin er beskrevet å forårsake EPS på samme nivå som placebo (7). I SPC oppgis TD som en kjent, mindre vanlig bivirkning (<0,1%) av Seroquel. I prekliniske tester som anslår EPS, skiller kvetiapin seg fra de typiske antipsykotiske midlene og viser en atypisk profil. Bruk av kvetiapin over lang tid fører ikke til overfølsomhet overfor dopamine D2-reseptorer. Ved administrering av kvetiapin over lang tid ses en selektivitet i det limbiske system gjennom depolariserende blokade av mesolimbiske nevroner, men ikke av dopamininneholdende nigrostriatale nevroner (6). Kvetiapin beskrives i UpToDate som et legemiddel med lav eller ikke-eksisterende tendens til å utløse TD, og som kan lindre TD (2).

Escitalopram
Escitalopram er en serotonin reopptakshemmer (SSRI). TD ses svært sjelden (<0,01%) og beskrives med ukjent frekvens i den godkjente, norske preparatomtalen. Bruksisme regnes som en kjent, mindre vanlig bivirkning av escitalopram (<1%) (6).

Benzodiazepiner
Oksazepam ble hos den aktuelle pasient angivelig trappet ned over tilsvarende tidsrom som pasienten utviklet TD og bruksisme. Benzodiazepiner har vært brukt i behandling av TD, men mangler dokumentasjon på effekt (3, 7).

Cannabis
Vi er ikke kjent med at det har forekommet tardive dyskinesier hos pasienter som slutter med cannabis. Symptomene oppsto også flere måneder før pasienten sluttet med cannabis.

Konklusjon
TD kan utvikles ved langtidsbehandling og etter avsluttet behandling med levomepromazin. Levomepromazin ble seponert i tiden før det ble observert TD hos denne pasienten, og kan være en sannsynlig årsak til TD. Vi finner det mindre sannsynlig at kvetiapin har utløst TD. Da effekten av en relativt lav dose kvetiapin er god og pasienten i en sårbar fase, synes det her ikke å være formålstjenlig å trappe ned på kvetiapindosen. Bytte til et annengenerasjons antipsykotika er, paradoksalt nok, en anbefalt strategi for å maskere symptomer på TD. Det foreligger begrenset og inkonklusiv dokumentasjon på benzodiazepiners effekt på TD, og vi kan ikke si at samtidig nedtrapping av benzodiazepiner har medvirket til å synliggjøre TD. Det er heller ikke trolig at avsluttet bruk av cannabis har bidratt. Bruksisme kan være en bivirkning av escitalopram, men psykologiske og personlighetsmessige forhold kan også spille en rolle.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antipsykotika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
  2. Tarsy, D. Tardive dyskinesia: Clinical features and diagnosis. Version 8.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2015).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentinduserte motoriske forstyrrelser. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 21. april 2015).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Tanngnissing - bruxisme. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 16. juli 2015).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nozinan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. august 2011).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 2. oktober 2015).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kvetiapin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 16. juli 2015)
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Escitalopram http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. mars 2015).
  9. Tarsy, D. Tardive dyskinesia: Prevention and treatment. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. juni 2015).