Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høydose antidepressiva ved dystymi



Fråga: En voksen mann med dystymi og tilbakevendende depressiv lidelse. Pasienten har i følge seg selv vært deprimert hele livet, moderat eller dypt. Ulike medikamenter har i lang tid vært forsøkt uten noen effekt. Skal nå til elektrokonvulsiv behandling (ECT). I dag står pasienten på escitalopram (Cipralex) 15 mg. Spørsmålsstiller har lest og fått informasjon om at personer med dystymi kan ha nytte av høydose SSRI-behandling. I tilfellet med escitalopram blir det anbefalt 30-45 mg daglig, med en akseptert serumkonsentrasjon opp til 50 % (og enda høyere) over øvre grense av referanseområde. Om ingen effekt av escitalopram etter tre måneder anbefales det å legge til bupropion (Wellbutrin) 150 mg i to uker og deretter øke til 300 mg. Er dette en korrekt vurdering?

Svar: Med dystymi forstås kroniske depressive plager med lav intensitet. Norsk legemiddelhådbok for helsepersonell oppgir at behandling av dystymi er som for periodisk depresjon, men at både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten (1). Oppslagsverket UpToDate anbefaler antidepressiva i kombinasjon med psykoterapi ved dystymi, og omtaler ikke bruk av antidepressiva ut over standard dosering (2). BMJ Best Practice anbefaler at dystymi behandles med relativt høye doser antidepressiva i relativt lang tid sammenlignet med akutte depresjoner (3). Det gis derimot ingen konkrete anbefalinger om valg av legemiddel og dosering, og anbefalingen må tolkes til at dosering skal ligge innenfor godkjent dosering for valgt legemiddel.

Vi har ved søk i medisinske litteratur-databaser (EMbase/PubMed) ikke funnet dokumentasjon for bruk av escitalopram ut over godkjente doser mot dystymi. Høye doser escitalopram (opp til 50 mg daglig) har vært testet ut i en pilotstudie mot alvorlig depresjon (4), men vi har ikke funnet at det er gjennomført kontrollerte kliniske studier på slike doser. I 2012 publiserte Statens legemiddelverk en advarsel mot høye doser citalopram og escitalopram basert på risiko for QT-forlengelse, og maksimale anbefalte doser for citalopram/escitalopram ble redusert til henholdsvis 40 og 20 mg (5).

Bruk av escitalopram i doser på 30-45 mg daglig vil forventes å gi serumkonsentrasjonsmålinger over referanseområdet. Referanseområdet vil uansett være veiledende, og behandlende lege kan velge å akseptere en serumkonsentrasjon over referanseområdet. Vi vil presisere at doser av escitalopram ut over 20 mg daglig vil være bruk utenfor godkjent indikasjon. Forskrivende lege tar i slike tilfeller på seg et særskilt ansvar for å vurdere risikoen ved behandlingen (6).

Escitalopram kan kombineres med bupropion. Dokumentasjon for samtidig bruk av to ulike antidepressiva er relativt dårlig dokumentert, men en opptrapping av bupropion slik den er skissert i spørsmålet kan forsøkes. Vi oppfatter at pasienten nå skal forsøke ECT uavhengig av medikamentell behandling. ECT er ofte mer effektiv enn medikamentell behandling, i alle fall mot alvorlig depresjon (1).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk av escitalopram i doser høyere enn godkjente maksimaldose på 20 mg daglig mot dystymi. Høye doser escitalopram medfører økt risiko for QT-forlengelse. Kombinasjon av escitalopram og bupropion kan forsøkes, men slik kombinasjonsbehandling er heller ikke godt dokumentert.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.5 Depresjoner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 6. mai 2015).
  2. Chiechanowski P. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. Version 60.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. september 2015).
  3. Persistent depressive disorder. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. april 2015).
  4. Wade A, Crawford G et al. Efficacy, Safety and Tolerability of Escitalopram in Doses up to 50 mg in Major Depressive Disorder (MDD): an open-label, pilot study. BMC Psychiatry 2011; 11: 42
  5. Statens legemiddelverk. Høye doser escitalopram kan gi hjertebivirkninger. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/2012.aspx (20. februar 2012)
  6. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
  7. Trivedi M. Unipolar depression in adults: Treatment with antidepressant combinations. Version 6.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. mai 2015).