Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Intramuskulær administrasjon av antipsykotika



Fråga: Noen kilder angir at intramuskulære injeksjoner skal fordeles på to injeksjoner hvis volumet overskrider 2 ml, mens andre sier 3ml. Noen angir maksimalt 2 ml i deltoid muskulatur, og 3 ml i gluteal muskulatur.

Felleskatalogen kan oppgi at administrasjonsmetode er «dypt intramuskulært i glutealområde» uten argumentasjon på hvorfor akkurat dette injeksjonsstedet kontra for eksempel lår eller skulder.

Vi har pasienter med ulik fysisk størrelse, der noen er overvektige, noen er muskuløse, andre er undervektige. En av pasientene våre er stor/overvektig. Han veier rundt 150 kg og det er uvisst hvor mye som er fett kontra muskelmasse. Han har sterkt ønske om å få zuklopentiksol (Cisordinol-Acutard), 2 ml i skulder. Kan kan møtes på dette?

Hvilke preparater og hvor stort volum kan settes på ulike steder? De aktuelle depotpreparater vi administrerer er: - zuklopentiksol (Cisordinol depot, Cisordinol-Acutard) - risperidon (Risperdal consta) - olanzapin (ZypAdhera) - perfenazin (Trilafon) - paliperidon (Xeplion) - aripiprazol (Abilify Maintena)

Svar: Helt generelt er det ved intramuskulær tilførsel aktuelt å benytte setemuskelen (m. gluteus maximus), den store lårmuskelen (m. vastus lateralis) eller skuldermuskelen (m. deltoideus) (1, 2). Når det skal gis et lite volum på opptil 2 ml, er i utgangspunktet alle tre injeksjonsstedene aktuelle (1).

Når det gjelder langtidsvirkende antipsykotiske midler er risperidon (Risperdal Consta), paliperidon (Xeplion) og aripiprazol (Abilify Maintena) godkjent for injeksjon i deltoidmuskulatur. De andre langtidsvirkende antipsykotika er kun godkjent for injeksjon i sete- eller lårmuskulatur. Zuklopentiksol (Cisordinola-Acutard) er også kun godkjent for injeksjon i sete- eller lårmuskulatur.

Det er imidlertid ingen grunn til å tro at ikke andre preparater også kan injiseres i skuldermuskulaturen så fremt en tar høyde for volumbegrensninger. Av referanse 2 fremgår at de fleste langtidsvirkende antipsykotiske midlene og Cisordinol Acutard ut fra en volummessig betrakning, kan gis i skuldermuskulatur, kanskje med unntak av høyeste dose med ZypAdhera (410 mg) og Cisordinol-Acutard (300 mg) (2). Fordelen ved å bruke skuldermuskulatur er at en kan rullere mellom flere injeksjonssteder i tillegg til at enkelte pasienter synes det er mer akseptabelt å få satt injeksjonen der.

Det som først og fremst begrenser hvor stort volum som kan settes intramuskulært er trykkrelaterte smerter lokalt. Generelt vil det være slik at jo mindre muskelen injeksjonen settes i er, dess mindre injeksjonsvolum skal til før det gir trykksmerte. Dette vil variere individuelt, både når det gjelder muskelmasse og smertetoleranse. I tillegg til dette kan ulike preparater gi lokal smerte av andre årsaker som at løsningen er hyperton/hypoton, har ikke-fysiologisk pH eller av andre fysikalsk-kjemiske årsaker.

Det er også av vesentlig betydning at man må sikre seg at injeksjonen faktisk settes i muskelvevet, og ikke subkutant, da dette er viktig for den ønskede effekten av preparatet. Dersom man ikke når inn til muskelen hos en overvektig person risikerer man at hele eller deler av injeksjonsvolumet gis i fettvevet, noe som kan gi lavere konsentrasjoner enn ønsket og følgelig terapisvikt. I tillegg kan dette medføre forsinket frisetting og i praksis betraktelig lengre halveringstid av virkestoffet (3).

Risiko for smertereaksjoner på innstikkstedet og i muskelen kan reduseres ved forbehandling med lokalbedøvende krem og ved bruk av lang og tynn kanyle med lang skråskjæring til innstikket. Kort kanyle gir økt fare for injeksjon i fettvevet. Hos voksne anbefales (igjen generelt) inntil 2 ml i skuldermuskulatur og 2–5 ml i sete- og lårmuskulatur, hos barn under 15–16 år halvparten av disse volumene. Hvis det er behov for å gi større volum, anbefales det å dele dosen (2, 4, 5).

Studier hvor man har sammenlignet injeksjon av ulike langtidsvirkende formuleringer av antipsykotika, viser gjennomgående små forskjeller mellom injeksjoner i skuldermuskulatur og setemuskulatur. Det er imidlertid en klar trend i retning av at flere pasienter får reaksjoner rundt injeksjonssted og at flere rapporterer om smerter ved økende volum. Farmakokinetiske målinger viser oftest noe høyere maksimal serumkonsentrasjon (Cmax) etter injeksjon i skuldermuskulatur, men ingen forskjeller i tidspunkt for maksimal serumkonsentrasjon (Tmax) eller samlet opptak av legemiddel (AUC). Dette innebærer at man ikke trenger å gjøre dosekorrigeringer ved injeksjon i skuldermuskulaturen (6-10).

Man bør imidlertid være oppmerksom på enkelte pasienter kan ha noe mer bivirkningsplager rundt tidspunkt for maksimal konsentrasjon (Cmax). Hvis disse blir klinisk signifikante, må det vurderes om man skal fortsette å bruke deltoidmuskulatur og/eller om man skal gjøre dose- eller administrasjonstilpasninger.

Oppsummering Vi kan ikke lage en absolutt tabell for hvilke doser av hvilke legemidler som kan settes i hvilken muskulatur, og formelt må man forholde seg til de ulike legemidlenes SPC for anbefalt administrasjon. Det er imidlertid vanskelig å se noen grunn til at langtidsvirkende antipsykotika til intramuskulær administrasjon som bare er godkjent for sete- og lårmuskulatur, ikke kan injiseres i skuldermuskulaturen så fremt en tar høyde for volumbegrensninger. Det som først og fremst begrenser hvor stort volum som kan settes intramuskulært er trykkrelaterte smerter lokalt. Dette øker med økende volum. Det er også av vesentlig betydning at man sikrer seg at injeksjonen faktisk settes i muskelvevet, og ikke subkutant. Enkelte pasienter kan ha noe mer bivirkningsplager rundt tidspunkt for maksimal konsentrasjon ved injeksjon i skuldermuskulaturen.

Referenser:
  1. Nordeng H, Spigset O. Legemidler og bruken av dem 2013; 2.utg.: 31-2.
  2. Hopkins U, Arias CY. Large-volume IM injections: A review of best practices. Oncology Nurse Advisor 2013; 32-7.
  3. Helland A, Syrstad VEG et al. Prolonged elimination of paliperidone after administration of paliperidone palmitate depot injections. J Clin Psychopharmacol 2015; 35 (1): 95-6.
  4. Bjånes TK. Lokale bivirkninger ved parenteral administrasjon av legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2011; 131(5): 472-4.
  5. Aronson JK. Routes of drug administration: uses and adverse effects: Part 1: Intramuscular and subcutaneous injection. Adverse Drug React Bull 2008; 253: 971–4.
  6. Hough D, Lindenmayer JP et al. Safety and tolerability of deltoid and gluteal injections of paliperidone palmitate in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009; 33(6): 1022-31.
  7. Thyssen A, Rusch S et al. Risperidone long-acting injection: Pharmacokinetics following administration in deltoid versus gluteal muscle?in schizophrenic patients. J Clin Pharmacol 2010; 50(9): 1011-21.
  8. Quiroz JA, Rusch S et al. Deltoid injections of risperidone long-acting injectable in patients with schizophrenia. Innov Clin Neurosci 2011; 8(6): 20-8.
  9. Coppola D, Liu Y et al. A one-year prospective study of the safety, tolerability and pharmacokinetics of the highest available dose of paliperidone palmitate in patients with schizophrenia. BMC Psychiatry 201; 12: 26.
  10. Turncliff R, Hard M et al. Relative bioavailability and safety of aripiprazole lauroxil, a novel once-monthly, long-acting injectable atypical antipsychotic, following deltoid and gluteal administration in adult subjects with schizophrenia. Schizophrenia Research 2014; 159(2-3): 404-10.