Frågedatum: 2015-11-03

RELIS database 2015; id.nr. 5723, RELIS Midt-Norge

Kombinasjonsbehandling med amitriptylin og nortriptylin

Fråga: Finnes det evidens for å behandle nevropatisk smerte med både amitriptylin (Sarotex) og nortriptylin (Noritren) hos en pasient uten depresjon? Dosering: amitriptylin 50 mg (vanlige tabletter) kveld og nortiptylin 25 mg morgen. Begrunnelse for behandling er mindre bivirkninger på grunn av behov for lavere dose amitriptylin. I følge RELIS database 2008; spm.nr. 3191 har amitriptylin og nortriptylin sannsynligvis ekvianalgetisk effekt mot nevropatisk smerte, og at tertiære trisykliske antidepressiva som amitriptylin bør foretrekkes fordi de er bedre tolerert.

Svar: Amitriptylin er et tertiært amin. Nortriptylin er et sekundært amin, og er hovedmetabolitten til amitriptylin. Trisykliske antidepressiver som er tertiære aminer, som amitriptylin, gir generelt mer bivirkninger enn nortriptylin, trolig fordi nortriptylin har lavere affinitet til histamin- og muskarinreseptorer (1). Dette er også er beskrevet i den RELIS-utredningen fra 2008 som spørsmålsstiller henviser til (2).

Amitriptylin og nortriptylin har ulike godkjente indikasjoner, der nortriptylin kun er godkjent ved depresjon (3), mens amitriptylin også er godkjent til kroniske smerter og forsøksvis ved enuresis nocturna (4). I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell anbefales begge substansene dosert likt ved depresjon, med startdose på 50 mg en gang i døgnet og maksimal døgndose på 200-250 mg (5). Ved nevropatisk smerte angir Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell at nortriptylin gir mindre sedasjon og antakelig samme effekt på smertene som amitriptylin (6).

Vi har ved søk i medisinske litteraturdatabaser ikke funnet dokumentasjon på samtidig bruk av amitriptylin og nortriptylin. Med tanke på at de to substansene er nært kjemisk beslektet og har tilsvarende virkningsmekanisme og bruksområde er det heller ikke naturlig benytte disse i kombinasjonsbehandling, der man vanligvis ønsker å kombinere substanser med ulik virkningsmekanisme.

Dersom amitriptylin og nortriptylin likevel skal kombineres er det viktig at samlet dose ikke overskrider maksimal dose for hver av substansene. Kombinasjonen kan forventes å gi mindre bivirkninger enn om hele dosen blir gitt som amitriptylin, men det usikkert om effekten er bedre enn om hele dosen blir gitt som nortriptylin. Ved bivirkninger av amitriptylin vil bytte til nortriptylin være et naturlig valg. Det at pasienten får amitriptylin til kvelden og nortriptylin på morgenen kan tyde på at legen ønsker å utnytte den sederende effekten av amitriptylin, og at valget av behandling dermed er godt gjennomtenkt. Vi ser ingen grunn til å advare mot kombinasjonen, annet enn at en slik kombinasjon øker risikoen for utilsiktet overdosering.

KONKLUSJON
Det finnes så langt vi har kunnet bringe på det rene ikke evidens for kombinasjonsbehandling med amitriptylin og nortriptylin. Sekundære aminer som nortriptylin er bedre tolerert enn tertiære aminer som amitriptylin, mens den analgetiske effekten trolig er tilsvarende. Vi ser ingen grunn til å advare mot kombinasjonen, men faren for utilsiktet overdosering bør vurderes.

1. Hirsch M, Birnbaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects. Version 27.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juni 2015).
2. RELIS database 2008; spm.nr. 3191, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Noritren. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. juni 2010).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 26. juli 2010).
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.3.4 Trisykliske antidepressiva. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T20.2.3 Co-analgetika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 12. juni 2014).