Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gastrointestinale bivirkninger av metotreksat og etorikoksib



Fråga: En kvinne i 40-årene har leddgikt, eksem og har tidligere hatt magesår to ganger. Hun behandles med metotreksat (Metex) 25 mg, etanercept (Enbrel) 50 mg, etorikoksib, (Arcoxia), folsyre, kalsiumtilskudd og deksklofeniramin (Polaramin). Både metotreksat og etorikoksib er gitt av revmatolog. Hvordan vil dere vurdere dette med hensyn til magebivirkninger?

Svar: Ulike gastrointestinale bivirkninger er vanlig for metotreksat, selv om magesår er angitt som en sjelden (<0,1%) bivirkning i den godkjente norske preparatomtalen (SPC). For metotreksat er doser på over 20 mg/uke forbundet med betydelig økt toksisitet, særlig beinmargshemming. En ukentlig dose på 25 mg skal vanligvis ikke overskrides, uavhengig av annen medikasjon (1). Gastrointestinale bivirkninger er også vanlig for etorikoksib, selv om magesår som sådan er angitt som mindre vanlig (<1%) i SPC. I tillegg anbefales adekvat monitorering med hensyn på metotreksatrelatert toksisitet når etorikoksib gis samtidig med metotreksat (2). Samtidig behandling med flere legemidler som hver for seg kan gi gastrointestinale bivirkninger øker naturligvis total risiko for slike bivirkninger.

Ved bruk av høye doser metotreksat intravenøst som i kreftbehandling i kombinasjon med NSAIDs, inkludert etorikoksib, risikerer man hemmet renal ekskresjon av både metotreksat og aktive metabolitter. Dette kan både skyldes generelt nedsatt nyrefunksjon (særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon fra før) og konkurranse om tubulær sekresjon. Metotreksatkonsentrasjonen kan øke med 30-40% og gi økt risiko for benmargshemming og andre toksiske effekter. I slike tilfeller bør paracetamol, opioidanalgetika eller eventuelt lokaltvirkende NSAID-preparater velges ved behov for smertestillende behandling. Ved bruk av lave doser metotreksat, som i dette tilfellet, til injeksjon eller peroralt som immunsuppressiv behandling, kan dette kombineres med etorikoksib hvis forholdsregler (oppfølging med hensyn til bivirkninger og folsyretilskudd) tas (3).

NSAIDs er utelukkende symptomatisk behandling med beskjeden effekt ved kroniske lidelser som leddgikt. Alle NSAIDs, inkludert etorikoksib, hemmer både COX-1 og COX-2, men i noe varierende grad. COX-1-hemming gir gastrointestinale bivirkninger og COX-2-hemming gir kardiovaskulære bivirkninger. Alle NSAIDs gir økt risiko for gastrointestinale bivirkninger, og det er kun naproksen som tilsynelatende ikke gir økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Tidligere gastrointestinale sår er en risikofaktor for nye gastrointestinale bivirkninger av NSAIDs. Topikal behandling gir mindre risiko for gastrointestinale bivirkninger og bør vurderes som et alternativ. Mulige interaksjoner og tillegg av protonpumpehemmer bør alltid vurderes før man forskriver et NSAID til en pasient, spesielt pasienter med økt risiko for gastrointestinale bivirkninger (4). Samtidig administrasjon av protonpumpehemmere, kan imidlertid føre til forsinket eliminasjon av metotreksat fra nyrene (2).

Det er ingen klinisk relevante forskjeller i analgetisk og antiinflammatorisk effekt mellom forskjellige klassiske NSAIDs eller mellom klassiske NSAIDs og mer COX-2-selektive hemmere som etorikoksib. Effekten av topikale NSAIDs ved kroniske smertetilstander i muskel og skjelett er tilsvarende den man ser for perorale NSAIDs (4-6).

KONKLUSJON
Samtidig behandling med flere legemidler som hver for seg kan gi gastrointestinale bivirkninger øker naturligvis total risiko for slike bivirkninger. Den aktuelle pasienten har økt risiko for gastrointestinale bivirkninger av NSAIDs og derfor bør en topikal formulering trolig velges for å redusere risikoen for gastrointestinale bivirkninger dersom hun skal ha slik behandling. Ved all NSAID-behandling bør også laveste effektive dose i kortest mulig tid etterstrebes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Arcoxia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 9. april 2015).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. februar 2015).
  3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 3. november 2015).
  4. Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali' det!". Utposten 2015; 44(1): 52-3.
  5. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007400.
  6. Balmaceda CM. Clinical trial data in support of changing guidelines in osteoarthritis treatment. J Pain Res 2014; 7: 211–8.