Alternativ til alendronat ved bivirkninger
Fråga: Pasient i seksti-årene har med hoftebrudd, har hatt to tidligere frakturer i voksen alder og osteopeni/osteoporose ved beintetthetsmåling. Etter oppstart med alendronat og kalsium/D-vitamin (Calcigran Forte) rapporterer pasienten bivirkninger av alendronat, med halsbrann og smerter i hender og skuldre, og ønsker derfor annen behandling. Forslag?
Svar: Dyspepsi og sure oppstøt er kjente og vanlige bivirkninger av alendronat. I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er ben-, ledd-og/eller muskelsmerter rapportert hos pasienter som tar bisfosfonater. Tiden før symptomene inntrer, varierer fra en dag til flere måneder etter oppstart av behandlingen. Symptomene forsvant hos de fleste pasientene etter seponering. En undergruppe fikk tilbakefall ved nytt inntak av samme preparat eller et annet bisfosfonat (1).
Gjeldende retningslinje for behandling av osteoporose hos personer over 50 år angir at alle pasienter skal sikres tilstrekkelig D-vitaminnivå, noe som sikres med tilskudd av D-vitamin og kalsium. 25-OHD bør ligge mellom 75-100 nmol/l, og alle som har lavere verdier bør ha tilskudd av D-vitamin og kalsium slik denne pasienten får. For pasienter som har hatt hoftebrudd eller minst to lavenergibrudd er det i tillegg anbefalt behandling med bisfosfonat eller antistoff mot RANK-ligand. Zoledronsyre anbefales som førstevalg til pasienter med hoftebrudd (2).
Ettersom pasienten har gastrointestinale bivirkninger av peroral alendronat, kan det være aktuelt å forsøke intravenøs behandling med zoledronsyre (Aclasta). Aclasta gis som intravenøs infusjon en gang årlig. Muskelsmerter er en vanlig bivirkning også av zoledronsyre. I følge SPC for Aclasta er frekvensen av bivirkninger størst ved første dose, og avtar ved senere administrasjon. De fleste bivirkningene oppstod innen tre dager, og opphørte innen tre dager etter at de oppstod (3). Det er likevel rapportert sterke, vedvarende muskel-/skjelettbivirkninger ved bruk av zoledronsyre og andre bisfosfonater, og det kan derfor ikke utelukkes at pasienten vil oppleve muskelsmerter også ved bruk av zoledronsyre intravenøst (4).
Alternativet til bisfosfonater er antistoff mot RANK-ligand, denosumab (Prolia). Prolia gis som subcutan injeksjon hver 6. måned. Vi gjør for ordens skyld oppmerksom på at også denosumab har smerter i ekstremitetene som en svært vanlig bivirkning (5). Denosumab har kun forhåndsgodkjent refusjon til kvinner over 75 år, så til andre pasienter må det eventuelt søkes individuell refusjon, eller pasienten må betale behandlingen selv. I gjeldende retningslinje anbefales denosumab som førstevalg til pasienter med dårlig nyrefunksjon (eGFR ≤ 35 ml/min) (5).
KONKLUSJON
Zoledronsyre og denosumab er likestilt som behandlingsalternativ til alendronat i gjeldende retningslinje for behandling av osteoporose. Zoledronsyre anbefales som førstevalg til pasienter med hoftebrudd. Ettersom pasienten har opplevd muskelsmerter på alendronat peroralt, kan det ikke utelukkes at zoledronsyre vil gi samme bivirkning. Denosumab kan også vurderes til denne pasienten.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 15. desember 2015)
- Faggruppe for osteoporose og benhelse, Norsk ortopedisk forening. Behandlingsveileder for menn og kvinner ≥ 50 år med lavenergibrudd. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-ortopedisk-forening/Nyheter/2015/Behandlingsveileder-osteoporose/ (Publisert: 17. oktober 2015)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aclasta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. juli 2015)
- RELIS database 2015; spm.nr. 5863, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prolia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. desember 2015)