Synsforstyrrelser av lamotrigin
Fråga: En kvinne i 30-årene, med uspesifisert muskeldystrofi og bipolar lidelse, bruker nå en kombinasjon av litium (Lithionit Depot) og lamotrigin (Lamictal), begge i forsiktige doser. Hun bruker i tillegg klonazepam (Rivotril) 0,5 mg x 4 og melatonin (Circadin) om kvelden. Hun har generelt hatt tendens til bivirkninger på lave doser av ulike medisiner. Tre uker etter oppstart med lamotrigin fikk hun vansker med å se på TV og dataskjerm, og litt lysskyhet. Kan dette være en bivirkning av lamotrigin?
Svar: I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det i overkant av 1000 rapporter hvor synsforstyrrelser, i all hovedsak diplopi, tåkesyn og redusert syn er satt i mistenkt sammenheng med bruk av lamotrigin. Det foreligger også knapt 300 rapporter på tilsvarende synsbivirkninger for henholdsvis litium og klonazepam. Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene (1).
I de respektive, godkjente norske preparatomtalene (SPC) er synsforstyrrelser også beskrevet for alle de fire legemidlene pasienten bruker. Diplopi (dobbeltsyn) og tåkesyn er angitt som kjente, men mindre vanlige bivirkninger av lamotrigin (2), reversibel diplopi ved behandling over lang tid eller ved høye doser av klonazepam (3) og synsforstyrrelser ved intoksikasjon av litium (4). For melatonin er redusert synsskarphet, uklart syn og økt lakrimasjon alle angitt som kjente, men sjeldne øyebivirkninger (5).
Synsforstyrrelser er som regel doserelaterte type A-bivirkninger, det vil si tegn på overdosering. Det er uklart hva som menes med "forsiktige doser". "Vansker med å se på TV og dataskjerm" er også et noe uklart begrep, men dette kan blant annet også omfatte endret refraksjon (for eksempel begynnende langsynthet) eller astigmatisme (skjeve hornhinner). Det er påfallende om synsforstyrrelsene kun gjelder TV og dataskjerm, noe som i så fall gjør det mindre sannsynlig at pasientens symptomer er en legemiddelrelatert bivirkning.
Det foreligger ingen åpenbar interaksjonsproblematikk mellom pasientens legemidler, men flere av kombinasjonene har teoretiske anmerkninger: Én liten, eldre studie fant noe reduserte nivåer av klonazepam når dette ble gitt samtidig med lamotrigin, men den kliniske relevansen av dette er usikker. En annen liten, eldre studie angir økte litiumkonsentrasjoner og nevrotoksiske symptomer i kombinasjon med klonazepam. Det er også angitt at de CNS-depressive effektene av klonazepam og melatonin teoretisk kan gi økt sedasjon (6, 7).
KONKLUSJON
Det kan ikke utelukkes at pasientens synsforstyrrelser skyldes legemiddelbehandlingen. Sammenfallet i tid med oppstart av lamotrigin gjør det naturlig å vurdere lamotrigin først blant legemidlene, men synsforstyrrelser er assosiert med alle de fire legemidlene pasienten bruker. Det foreligger ingen åpenbar interaksjonsproblematikk mellom pasientens legemidler som gjør det enklere å vurdere eventuell årsak til pasientens synsforstyrrelser. Andre mulige årsaker til pasientens synsvansker bør også utredes av øyelege/optiker.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 16. desember 2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 16. juli 2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rivotril. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 9. april 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lithionit. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11. november 2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. august 2015).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 16. desember 2015).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 16. desember 2015).