Langtidsbehandling med melatonin
Fråga: Stort sett brukes melatonin (Circadin) som angitt i Fellekatalogen. Likevel er det noen få pasienter der det (må?) fravikes fra det som er anbefalt. For eksempel en langtkommet KOLS pasient som har brukt melatonin 2 mg fast hver kveld over lang tid. Seponering er forsøkt, men pasienten fikk momentant betydelig dårligere nattesøvn som resultat. En annen pasient med tidligere alkoholproblem kombinert med betydelige psykiske problemer og uttalte søvnvansker opplevde effekt ved melatonin 6 mg (tre tabletter) og søvnen blir mye dårligere ved seponering. Er det problematisk at melatonin (Circadin) brukes over lengre tid enn det som er angitt i preparatomtalen? Er det noen maksimal dosering eller ovedoseringsgrense? Er det flere som har erfaring ved å bruke melatonin over lengre tid?
Svar: RELIS har tidligere utredet behandling av ulike søvnforstyrrelser med melatonin og oppsummert: På generelt grunnlag er det ønskelig å benytte laveste effektive dose av all legemiddelbehandling, inkludert melatonin, selv om det ikke foreligger dokumentasjon for at høyere doser gir mer bivirkninger for melatonin. Dokumentasjonen for effekt av melatonin er sparsom for alle indikasjoner, inkludert søvnforstyrrelser og insomni. Det foreligger noe data som indikerer at søvnlengden kan bli noe lengre ved melatoninbehandling, men at melatonin mangler effekt på andre søvnkvalitetsparametre. Det er vanskelig å gi vitenskapelig funderte råd med hensyn til dosering av melatonin, men doseringer på 0,2-0,3 mg melatonin vil gi serumkonsentrasjoner tilsvarende normal endogen produksjon. Det er tilsynelatende liten eller ingen dose-responseffekt for melatonin generelt i doseringsområdet 1-10 mg (1).
Melatonin har en rekke effekter ved siden av den søvnregulerende virkningen, men vi vet lite om de endokrine effektene ved langtidsbruk. Det er uavklart om langtidsbehandling med melatonin kan ha uheldige effekter med hensyn til påvirkning av puberteten hos barn og det er spekulert i at melatonin kan ha påvirkning på reproduksjonssystemet hos voksne, uten at en slik effekt er dokumentert. Generelt anbefales i første rekke ikke-medikamentelle tiltak ved søvnvansker (2). Rapporterte bivirkninger for melatonin omfatter blant annet hodepine, forvirring, fragmentert søvn, irritabilitet, nasofaryngitt, ryggsmerter og artralgi (3), men det kan naturligvis tenkes at flere av disse bivirkningene i realiteten er resultat av søvnforstyrrelser (altså terapisvikt), eller andre forhold. Det er for eksempel ingen grunn til å tro at melatonin skal kunne gi ryggsmerter, mens ryggsmerter er en av de vanligst rapporterte plagene i den generelle befolkningen. I en studie rapporterte en tredjedel av en ubehandlet populasjon at de hadde opplevd ryggmsmerter i foregående uke (4).
Flere forhold kan gjøre at behovene er litt forskjellige ved kjent rusmisbruk. Røyking kan redusere melatoninnivået på grunn av CYP1A2-induksjon. Alkohol kan påvirke omsetning av melatonin (induksjon av legemiddelmetaboliserende enzym), og selve søvnkvaliteten. Rusmisbruk kan tenkes å påvirke endogen melatoninutskillelse og døgnrytmen (den circadiane rytmen). Endelig foreligger det en atferdskomponent hos rusmisbrukere med hensyn til inntak av alle typer lege- og rusmidler samt stimulantia, det blir «høye doser av alt» fordi de gjerne har erfaring med toleranseutvikling (5). Det er også betydelig interindividuell forskjell i melatonins biotilgjengelighet. I en studie med 0,5 mg melatonin varierte plasmakonsentrasjonstoppen med mer enn 10 ganger (6).
Langtidsbehandling med melatonin (Circadin) ut over 13 uker og til pasienter under 55 år er i henhold til godkjent norsk preparatomtale (SPC) forskrivning utenfor godkjent indikasjon/dosering. Behandlende lege har full anledning til dette, men påtar seg et særlig ansvar både faglig og juridisk, spesielt med tanke på sikkerhet for pasienten, ved slik bruk av legemidler (4). RELIS anbefaler at jevnlige vurderinger av effekt og bivirkninger journalføres ved slik behandling.
KONKLUSJON
Generelt anbefales i første rekke ikke-medikamentelle tiltak ved søvnvansker. Det foreligger ikke god dokumentasjon for langtidsbehandling med melatonin, eller med doseringer utover angitt dosering. Det er tilsynelatende ingen dose-responseffekt for melatonin generelt i doseringsområdet 1-10 mg. På generelt grunnlag er det ønskelig å benytte laveste effektive dose av all legemiddelbehandling, inkludert melatonin, selv om det ikke foreligger dokumentasjon for at høyere doser (inntil 10 mg) eller lengre behandlingsperiode gir mer bivirkninger for melatonin.
- RELIS database 2015; spm.nr. 5389, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2015; spm.nr. 5319, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. august 2015).
- Tan K, Petri KJ et al. Unhelpful information about adverse drug reactions. BMJ 2014; 349: g5019.
- RELIS database 2015; spm.nr. 9838, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Wurtman R. Physiology and available preparations of melatonin. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2015).
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.