Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom systemiske steroider og CYP3A4-hemmere



Fråga: DRUID (interaksjoner.no) oppgir risiko for systemiske effekter når pasienter med alvorlig KOLS og mer enn tre prednisolonkurer for året får formoterol + beklometason (Inuxair) sammen med CYP3A4-hemmere som diltiazem. Er dette en grunn til å heller bruke salmeterol og flutikason (Seretide)? Salmeterol og flutikason inhalasjonsaerosol går ikke automatisk på blå resept til KOLS-pasienter, slik at dette kunne være et argument ved søknad.

Svar: Grunnen til at man får opp en interaksjon på kombinasjonen Inuxair – diltiazem i interaksjoner.no er at Inuxair i denne databasen er koblet opp mot ATC-koden R03AK07. Dette var den riktige koden for Inuxair fram til 2015, da preparatet byttet kode til R03AK08. Dette betyr at den interaksjonen som tilsynelatende gjelder for Inuxair i interaksjoner.no egentlig kun gjelder formoterol + budesonid (som nå har ATC-koden R03AK07) og diltiazem. For kombinasjonen formoterol + beklometason og diltiazem er det ingen dokumenterte interaksjoner, og den er derfor heller ikke tatt med i FEST (1, 2).

Stockley oppgir at årsaken er nettopp at diltiazem er en moderat hemmer av CYP3A4, mens budesonid og flutikason hovedsakelig metaboliseres av dette isoenzymet (3). Beklometason er ikke nevnt her, men metaboliseres også av CYP3A4 (4). Prednisolon er betydelig mindre avhengig av CYP3A4 for metabolisering. Teoretisk er det altså grunn til å anta at glukokortikoideffektene vil øke ved samtidig behandling med diltiazem, men det gjelder også for flutikason som inngår i Seretide inhalasjonsaerosol. Dokumentasjonen for en faktisk slik interaksjon mellom budesonid/flutikason og diltiazem begrenser seg til kasuistikker, og den kliniske relevansen er ikke etablert. Interaksjon mellom prednison/prednisolon og diltiazem er beskrevet i en studie og er estimert til en økning på 21%, noe som lite trolig er nok til å være klinisk relevant. Stockley vurderer også at interaksjonsproblematikken trolig er neglisjerbar og at det bør være tilstrekkelig å følge pasienten nøye med hensyn til effekt og bivirkninger (3).

Vurdering
Det vil ikke gi noen redusert risiko for systemiske glukokortikoideffekter å bytte inhalasjonsmedsin fra en som inneholder beklometason til flutikason ved samtidig behandling med diltiazem. Om noe er interaksjonsproblematikken med diltiazem større for flutikason enn for beklometason. Det bør være tilstrekkelig å følge pasienten nøye med hensyn til effekt og bivirkninger. Den systemiske glukokortikoideffekten under en prednisolonkur vil i all hovedsak skyldes prednisolonbehandlingen, slik at man ved tegn til bivirkninger under disse bør vurdere å redusere prednisolondosen.

Referenser:
  1. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (Søk: 13. januar 2016).
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 13. januar 2016).
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 13. januar 2016).
  4. Roberts JK, Moore CD et al. Metabolism of beclomethasone dipropionate by cytochrome P450 3A enzymes. J Pharmacol Exp Ther 2013; 345(2): 308-16.